KONSEP DASAR LUKA

KONSEP DASAR LUKA A. Fisiologi Kulit Kulit merupakan organ tubuh yang paling luas. Kulit pada orang dewasa mempunyai luas + 2 meter persegi, dan mempunyai berat + 15% dari berat badan dan mencakup 1/3 dari volume sirkulasi darah. Struktur kulit Kulit terdiri dari tiga lapisan jaringan yaitu epidermis, dermis dan lapisan subkutan  Epidermis Epidermis merupakan lapisan terluar dari kulit, avaskular dan menerima nutrisi dari lapisan dermis di bawahnya. Walaupun hanya setebal 0,1 mm, epidermis terbagi menjadi lima lapisan yaitu : - Stratum corneum : lapisan kulit terluar yang dibentuk oleh proses keratinisasi. Keratin merupakan protein yang tahan terhadap perubahan pH dan temperatur. - Stratum lucidum : lapisan ini hanya terdapat pada daerah yang tidak ditumbuhi rambut seperti pada telapak tangan dan kaki. Lapisan ini tembus pandang dan terbentuk dari sel mati serta tidak tampak adanya sel syaraf. - Stratum granulosum : lapisan ini berada di bawah stratum lucidum, jika tidak terdapat stratum lucidum maka lapisan ini berada di bawah stratum corneum. - Stratum spinosum : lapisan ini mengandung sel-sel hidup yang menopang sel-sel pada lapisan di atasnya - Stratum germinativum : merupakan lapisan tunggal dari sel-sel hidup. Stratum spinosum dan stratum germinativum terbentuk dari lapisan germinal yang secara konstan memproduksi sel-sel hidup melalui proses mitosis. Sejak terbentuk, sel-sel tersebut berpindah ke lapisan diatasnya sampai terlepas di stratum corneum. Ini merupakan proses penggantian epidermis setiap + 3 minggu pada dewasa muda. Melanocyte juga ditemukan pada lapisan ini.  Dermis - Lapisan papiler : terutama terbuat dari jaringan connective yang mengandung kapiler, pembuluh getah bening, ujung saraf, reseptor panas dan sentuhan. Kelenjar sebacea, kelenjar keringat dan folikel rambut merupakan struktur epidermal khusus yang melewati dermis. Kolagen dan fibrosa elastis yang terbentuk sebagai jaringan memberi kulit kekuatan regang dan elastisitas. Beberapa sel dapat bergerak di sekitar dermis melewati batas cairan matriks gelatin. Sel-sel tersebut meliputi fibroblast dan makrofag yang mempunyai peranan penting dalam proses penyembuhan luka. - Lapisan reticular : merupakan dasar dari dermis. Tidak ada batas yang jelas antara reticular dan papiler, yang membedakan adalah ukuran kolagen dan suplai vaskular yang lebih tebal pada lapisan retikular.  Lapisan Subkutan Merupakan lapisan paling dalam dan memberikan daya dukung terhadap kulit. Tersusun dari jaringan adiposa, jaringan conective, pembuluh darah dan membentuk lapisan pelindung terhadap organ di dalamnya. Fungsi kulit meliputi :  Proteksi terhadap : - Bakteri dan virus - Dingin, panas, radiasi dan sinar - Substansi kimia - Kerusakan mekanik - Dehidrasi  Mengontrol suhu tubuh dengan : - Sekresi dan evaporasi - Mekanisme sirkulasi (vasodilatasi dan konstriksi) - Menimbun jaringan lemak dan tempat pertumbuhan rambut  Indra Perasa, mengandung reseptor saraf yang sensitif terhadap : - Nyeri - Panas - Sentuhan - Tekanan dan getaran  Metabolisme - Sintesis vitamin D - Sintesis melanin  Fungsi komunikasi - Ekspresi wajah - Perubahan warna kulit (kemerahan, pucat) - Sensasi sentuhan  Konsep diri dan body image B. Pengertian luka Luka adalah cidera fisik yang merusak kulit, biasanya disebabkan oleh suatu tindakan yang disengaja atau kecelakaan atau penyakit. ( Mosby’s: Medical, Nursing & Allied Health Dictionary Fifth Edition ). Menurut Koiner dan Taylan luka adalah terganggunya (disruption) integritas normal dari kulit dan jaringan di bawahnya. Trauma dapat terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, luka dapat tertutup atau terbuka, bersih atau terkontaminasi, superficial atau dalam. Sedangkan Walff dkk mengatakan dengan istilah cidera atau trauma. Cidera pada jaringan dapat terjadi karena bermacam-macam sebab seperti tekanan pada tubuh, kekerasan, suhu yang ekstrim (terlalu panas atau dingin), atau zat kimia. Luka mungkin terbuka atau tertutup dan terjadi karena disengaja ataupun tidak disengaja. C. Type Luka Tipe Penyebab Gambaran/Implikasi Klasifikasi tindakan yang terjadi pada luka  Luka disengaja  Luka tidak disengaja Perencanaan therapi misalnya bedah insisi, radiasi, penggunaan jarum atau trochar (therapi IV, spinal tap, torasentesis) Trauma yang tidak diharapkan yang terjadi karena kecelakaan, cidera/rudapaksa (kena tikam, tembak) dan terbakar. Bersihkan luka dengan tehnik aseptik dengan menggunakan alat dan bahan steril. Kontrol perdarahan, minimalkan faktor infeksi, fasilitasi penyembuhan. Kontaminasi dapat terjadi pada lingkungan yang tidak steril. Tepi luka biasanya bergerigi dengan perdarahan dan trauma jaringan multiple. Beresiko tinggi untuk terjadi infeksi dan penyembuhan lambat Definisi Integritas Kulit  Luka tertutup  Luka terbuka Tubuh yang terkena pukulan, tekanan atau regangan (karena terjatuh, penyerangan atau kecelakaan) Trauma yang dapat terjadi secara disengaja maupun tidak disengaja. Kulit tidak robek (disebut juga luka memar) yang terjadi biasanya akibat kekerasan yang dilakukan terhadap jaringan. Dapat terjadi kerusakan berat thd jaringan lunak dan pembuluh darah yang pecah di bawah kulit yang menyebabkan warna biru. Luka memar dapat terjadi pada bagian tubuh yang terbuka atau di dalam tubuh, misalnya luka memar di otak. Permukaan kulit terbuka yang merupakan jalan masuk bagi mikroorganisme. Dapat juga terjadi perdarahan, kerusakan jaringan dan peningkatan resiko infeksi. Gambaran Luka  Luka Memar  Luka Incisi  Luka Abrasi  Laserasi  Punctum/tusuk Terpukul oleh benda keras Terjadi karena alat-alat tajam/jarum Terjadi karena kecelakaan atau terjatuh yang menyebabkan tergores atau tergeseknya permukaan kulit atau prosedur penanganan kulit yang disengaja. Terjadi karena trauma mendadak Terjadi karena benda tajam/lancip yang masuk kedalam kulit dan jaringan di bawahnya. Luka tertutup, menyebabkan kerusakan jaringan lunak dan ruptur pada pembuluh darah yang menyebabkan bengkak dan nyeri. Jika organ dalan yang terkena dapat terjadi efek yang lebih parah. Idem dengan luka terbuka yang disengaja Luka terbuka, hanya merusak permukaan kulit, terasa nyeri. Jaringan robek dan tepi luka rata. Kedalaman luka bervariasi dan lebih beresiko untuk terjadinya komplikasi. Sering diakibatkan oleh obyek kotor shg. resiko infeksi tinggi. Mungkin disengaja atau tidak disengaja. Kemungkinan atau tingkat kontaminasi  Bersih  Bersih terkontaminasi  Terkontaminasi  Infeksi Bedah incisi dan luka tertutup. Pada pembedahan khusus Luka kecelakaan terbuka, pembedahan yang kurang steril, atau pembedahan dengan kontaminasi mayor dari gastro intestinal. Luka yang mengandung kuman patogen, luka lama, luka trauma, atau incisi pada area infeksi. Tidak terdapat organisme pathogen. Biasanya pada operasi yang tidak mengenai saluran respirasi, gastrointestinal, atau sistem perkemihan. Pembedahan pada saluran respirasi, gastrointestinal atau sistem perkemihan. Resiko untuk terjadinya infeksi lebih tinggi. Jaringan akan meradang, resiko tiggi untuk terjadi infeksi. Luka menunjukkan reaksi radang, panas, purulent, kulit tampak kemerahan. Menurut penyebabnya luka dibagi menjadi : 1. Mekanik ( tajam, tumpul, ledakan/tembak ) a. Vulnus Scissum (luka sayat) : pinggirnya rapi karena tersayat benda tajam b. Vulnus Contusum (luka memar) : cidera pada jaringan di bawah kulit karena terbentur benda tumpul c. Vulnus Laceratum (luka robek) : jaringan yang rusak dengan luka terkoyak misalnya tergilas mesin d. Vulnus Punctum (luka tusuk) : luka yang di bagian luarnya (mulut luka) kecil tetapi bagian dalamnya dapat melukai organ lain, dikarenakan benda runcing. e. Vulnus Seloferadum (luka tembak) : daerah pinggir luka tampak kehitaman, karena tembakan peluru f. Vulnus Morcum (luka gigitan) : luka dengan bentuk contur gigi tergantung dari gigi g. Vulnus Abracio (luka terkikis) : luka yang menghilangkan/mengikis lapisan kulit bagian atas tetapi belum mengenai pembuluh darah. 2. Non Mekanik a. Luka akibat zat kimia b. Luka akibat suhu yang panas c. Luka akibat radiasi d. Luka karena listrik e. Luka akibat alergi D. Efek Psikologi adanya Luka Trauma karena adanya luka menyebabkan stress psikologi yang sesuai dengan cidera fisik yang terjadi. Karena fungsi kulit adalah sebagai organ sensori dan memainkan peran didalam berkomunikasi dan perasaan terhadap diri sendiri, maka adaptasi emosional terhadap luka akan berimbang dengan parah tidaknya luka. Walaupun stress dan adaptasi lebih bersifat individual, ada beberapa keadaan stress aktual dan potensial yang umum terjadi pada pasien dengan luka. Stress tersebut meliputi nyeri, cemas, takut, dan perubahan pada konsep diri.  Nyeri Nyeri adalah bagian dari kebanyakan trauma, dari luka kecil pada tangan sampai incisi pada bedah perut. Walaupun nyeri berhubungan dengan komplikasi fisik, terjadi pula gangguan pada komponen psikologis. Nyeri dari luka akan meningkat pada saat aktivitas seperti ambulasi, batuk, berganti posisi di tempat tidur, berganti pakaian. Nyeri aktual dapat membuat pasien takut untuk beraktivitas. Intervensi perawatan bertujuan menurunkan nyeri dengan keterampilan dan penjelasan/penyuluhan dapat menurunkan stress emosional.  Kecemasan dan ketakutan Kecemasan dan ketakutan merupakan respon umum terhadap luka. Pasien merasa takut tentang keadaan lukanya, sebagian privacy akan terganggu saat luka dirawat, dan bagaimana reaksi orang lain terhadap terlihatnya luka dan adanya bau dari luka tersebut. Dapat terjadi kecemasan aktual saat organ tubuhnya terpotong/terluka. Perawat perlu bersikap menerima dan empatik, menganjurkan pada pasien agar mengungkapkan perasaannya secara terbuka, menjawab pertanyaan pasien secara akurat dan jujur, hindari ekspose bagian tubuh secara berlebihan saat memberikan perawatan luka.  Gangguan Konsep Diri Konsep diri pada masing-masing orang merupakan keadaan yang terkait secara menyeluruh. Saat kulit dan jaringan mengalami trauma, konsep diri berubah dan seseorang harus beradaptasi dan memformulasikan kembali konsep terhadap dirinya. Luka dan bekasnya akan terlihat oleh orang lain, khususnya di wajah, dapat membuat pasien mengalami perasaan penolakan, buruk rupa dan tidak berharga. Bekas luka yang lebar seperti bekas luka pada dada atau colostomy dapat berdampak serius terhadap seksualitas, hubungan sosial dan body image. Saat merencanakan perawatan intervensi harus mencakup pemecahan masalah tersebut seperti merujuk pada support system dan konsulen untuk memfasilitasi koping dan penerimaan -pada klien dan keluarga- terhadap perubahan struktur dan fungsi tubuh. E. Proses Penyembuhan Luka Penyembuhan luka mungkin satu dari tiga proses yaitu : primer, sekunder, dan tertier. Kebanyakan incisi dan laserasi jahitan kecil sembuh secara primer. Perlukaannya bersih, bergaris lurus dengan sedikit jaringan yang hilang, dan seluruh tepi luka menyembhuh sesuai dengan jahitannya. Luka ini dapat sembuh secara normal dengan segera dengan bekas yang minimal. Penyembuhan secara sekunder terjadi pada luka yang luas dengan banyak jaringan yang hilang sehingga tepi luka tidak sembuh merata. Penyembuhan secara sekunder melalui proses pengisisan luka dengan jaringan granulasi. Karena luka lebih terbuka maka peluang terinfeksi lebih besar, waktu penyembuhan lebih lama serta meninggalkan bekas lebih luas. Penyembuhan secara tertier terjadi jika ada peningkatan jangka waktu antara terjadinya luka dan penjahitan luka. Keterlambatan tersebut memungkinkan bakteri patogen hidup pada area luka sehingga resiko terjadinya infeksi meningkat. Terjadi juga reaksi radang yang lebih kuat dan lebih banyak granulasi jaringan dibandingkan dengan penyembuhan secara primer. Trauma jaringan menimbulkan dua respon utama yaitu respon stress dan respons radang. Semua perlukaan mengikuti fase-fase yang sama dalam penyembuhannya, walaupun terdapat perbedaan dalam waktu penyembuhan serta pertumbuhan jaringan granulasi. Empat fase penyembuhan luka (Phipps et all, 1987) yang terjadi pada luka pembedahan akan diuraikan karena merupakan luka yang umum dirawat. Fase I. Fase ini berlangsung dari saat insisi sampai dua hari setelah pembedahan. Respon radang akan terjadi yang merupakan respon lokal terhadap terhadap cidera jaringan. Respons jaringan pada fase ini merupakan tahapan dari “lokal adaptation syndrome”. Pada tahap ini pertamakali terjadi adalah kontriksi dari pembuluh darah pada area cidera, memfasilitasi proses pembekuan darah untuk menyumbat luka. Kemudian diikuti dengan vasodilatasi, memfasilitasi peningkatan aliran darah ke area luka, memungkinkan sel darah putih (leukosit) masuk ke area luka dan memakan bakteri dan jaringan yang mati. Fibroblast juga bermigrasi dari aliran darah ke area luka, menangkap/menimbun fibrin yang memperluas bekuan. Lapisan tipis sel-sel epitel terbentuk melintasi luka dan pembuluh darah disekeliling luka kembali terbentuk. Pada fase ini, klien menunjukkan gejala-gejala umum dari respon tubuh seperti temperatur yang meningkat, lekositosis dan kelemahan umum. Fase II. Fase ini berlangsung pada hari ke-3 sampai hari ke-14 setelah pembedahan. Lekosit mulai menurun dan serat-serat kolagen mengisi ruang jaringan. Lapisan epitel berregenerasi pada akhir minggu pertama. Ini merupakan jaringan baru yang disebut jaringan granulasi, vaskularisasinya tinggi dan berwarna merah serta gampang berdarah. Pasien mulai terlihat membaik saat melewati fase ini. Fase III. Fase ini berlangsung pada akhir minggu kedua sampai enam minggu setelah pembedahan. Pada periode ini, kolagen semakin bertambah, aliran darah ke sekitar luka berkurang dan akhirnya terhenti. Luka terlihat kasar, berwarna merah muda dan scar mulai tumbuh. Fase IV. Fase ini merupakan fase terakhir, berlangsung pada akhir minggu ke enam sampai satu tahun setelah pembedahan. Luka berkontraksi dan mengecil, akhirnya menjadi rata dan tipis. Scar merupakan jaringan kolagen yang avaskular yang tidak mengeluarkan keringat, tidak tumbuh rambut, atau berwarna kecoklatan. F. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan luka Meliputi banyak faktor diantaranya : 1. Faktor Lokal - Kerusakan/berkurangnya suplay darah ke daerah luka Gangguan pada suplay darah perifer dapat menurunkan perfusi jaringan dan membatasi suplay lokal terhadap oksigen dan zat makanan yang diperlukan untuk perbaikan jaringan. - Deficit oksigen Hipoksia menstimulasi angiogenesis, tetapi oksigen yang adekuat dibutuhkan pada tepi luka. Penurunan oksigen menghambat sintesa kolagen dan pertumbuhan epitel dan menghambat aktivitas pagositosis dari leukosit. - Fluktuasi temperatur Aktivitas pembelahan sel berlangsung dengan baik pada suhu tubuh normal. Perubahan suhu secara ekstrim menyebabkan kerusakan jaringan. - Lokasi luka Posisi luka mempengaruhi vaskularisasi dan dapat menentukan pergerakan sisi luka. Luka pada persendian akan sembuh dengan lambat. - Stress mekanik Stress mekanik menghambat penyembuhan dan memperlama kerusakan jaringan. Tekanan dan gesekan dapat disebabkan oleh perawatan yang buruk dan tehnik pembalutan yang jelek. - Banyak/sedikitnya jaringan yang hilang Luka yang dalam dan lebar dengan kehilangan jaringan yang besar akan sembuh dengan lambat. Penyembuhan sekunder memerlukan lebih banyak regenerasi jaringan daripada penyembuhan secara primer atau tertier. - Adanya jaringan nekrosis Jaringan mati ini menghambat migrasi epitel dan menghambat suplay nutrisi pada dasar luka. - Tehnik pembedahan Pembedahan yang tidak steril dan drainase luka yang tidak adekuat dapat menyebabkan infeksi yang menghambat penyembuhan. - Adanya benda asing Benda asing menyebabkan iritasi jaringan, memperpanjang respon radang dan beresiko untuk terjadinya infeksi. 2. Faktor General - Status nutrisi Protein, lemak, karbohidrat, vitamin dan mineral semuanya memainkan peranan penting dalam proses penyembuhan luka dan diperlukan untuk produksi kolagen dan jaringan conective. - Dehidrasi Dehidrasi dan adanya ketidakseimbangan elektrolit menghambat fungsi sel dan dapat meningkat secara drastis pada luka bakar atau fistule. - Bangun/bentuk tubuh Bangun tubuh yang ekstrim dapat mengganggu tahapan penyembuhan. Cacheksia dan anoreksia mengindikasikan buruknya status nutrisi. Obesitas dapat menurunkan tegangan luka, menurunkan efek kontraksi dan meningkatkan resiko dehiscene. - Infeksi sistemik Infeksi memperkuat reaksi radang dan mengganggu aktivitas fibroblast. - Stress Kecemasan menyebabkan release glukokortikoid yang mempunyai efek antiinflamasi dan menginhibisi fibroblast, sintesis kolagen dan pembentukan jaringan granulasi. - Imunnosupresive agent Konsekwensi dari radiotherapy dan kemotherapy diantaranya menghambat pembelahan dan pertumbuhan sel. Sel yang diradiasi akan kehilangan vaskularisasi, mengalami ulcerasi dan atropi. - Therapy obat Obat anti inflamasi, agen sistotoksik, agen imunosupresive dan antikoagulan semuanya menurunkan kecepatan penyembuhan dengan menghambat pembelahan sel dan proses pembekuan. - Kecukupan istirahat/tidur Perbaikan jaringan dan kecepatan pembelahan sel meningkat saat tidur. Penyembuhan luka memerlukan kondisi turunnya stress fisik dan psikis yang didapat saat istirahat/tidur. 3. Faktor psikologis - Motivasi Motivasi pasien yang rendah akan menurunkan kemampuan pasien mengikuti pengobatan/perawatan. Motivasi dipengaruhi oleh kecemasan, perasaan bersalah dan penolakan. - Perhatian pasien terhadap perawatan Luka kronis kadang mempengaruhi perasaan pasien sehingga merasa tergantung dan merasa kemampuannya rendah. Perhatian positif terhadap pasien dalam perawatan lukanya dapat berarti banyak dalam penyembuhan. - Pengetahuan Kurangnya pengetahuan pasien mengganggu penerimaan pasien terhadap luka yang dideritanya dan menghambat pengobatan/perawatan terhadap luka. Pemberian informasi yang adekuat terhadap luka dan perawatannya dapat meningkatkan pengetahuan pasien sehingga berpartisipasi aktif dalam pengobatan. 4. Faktor Gaya hidup - Keadaan lingkungan Lingkungan yang tidak sehat atau kotor akan mempermudah terjadinya infeksi sehingga proses penyembuhan luka secara fisiologis terhambat. - Keadaan ekonomi Ekonomi rendah akan membatasi kemampuan pasien didalam perawatan terhadap lukanya. - Adat dan kepercayaan Beberapa adat dan kepercayaan menghambat proses penyembuhan luka seperti ; pemakaian getah kayu untuk pengobatan luka, bebat yang kuat, tidak boleh mengkomsumsi makanan tinggi protein tanpa alasan yang jelas. - Kebiasaan merokok, alkohol dan ketergantungan obat Merokok berarti mengkomsumsi CO dimana CO akan diikat oleh hemoglobin dan menyaingi peredaran oksigen dalam tubuh. Hal ini menyebabkan oksigen yang dibutuhkan dalam regenerasi sel pada luka menjadi terbatas. Pada perokok dapat pula terjadi defisiensi vitamin C yang merupakan faktor esensial bagi regenerasi jaringan. Alkohol dan obat-obatan akan mempengaruhi kondisi umum tubuh serta konsumsi nutrisi yang tidak adekuat. G. Komplikasi spesifik adanya Luka Komplikasi luka meningkatkan angka kesakitan dan kematian pot operatif dan juga meningkatkan biaya perawatan di rumah sakit. Komplikasi luka diantaranya infeksi, perdarahan, dehiscene dan eviscerasi. 1. Perdarahan (hemorrhage) Perdarahan dapat diindikasikan oleh robeknya jahitan, bekuan yang keluar karena tegangan dari bagian yang dioperasi, infeksi atau erosi pembuluh darah keluar tubuh. Luka post op memerlukan pengkajian yang hati-hati untuk mendeteksi perdarahan. Hipovolemia bukan tidak mungkin terjadi. Karena itu, balutan harus diperiksa secara teratur sampai 48 jam setelah operasi. Perhatian khusus diberikan bila ada perasaan haus, peningkatan denyut nadi dan pernafasan, serta kelemahan menyeluruh pada pasien. Hal tersebut merupakan tanda awal terjadinya perdarahan. Jika perdarahan terjadi, balutan menekan diperlukan, penggantian cairan mungkin diperlukan dan intervensi bedah mungkin diperlukan juga. 2. Infeksi Invasi bakteri dapat terjadi pada waktu trauma, saat pembedahan atau saat postoperative. Keadaan infeksi berhubungan dengan tingkatan, tipe dan lokasi pembedahan serta penyebab dari terjadinya luka (Cruse & Foord, 1980). Dikatakan terinfeksi bila terdapat nanah dengan atau tanpa hasil positif terhadap kultur specimen (Simmons, 1982). Infeksi dapat terjadi 2-7 hari post operative. Kadang-kadang pada beberapa kasus infeksi dapat terjadi setelah pasien keluar dari rumah sakit. Tanda dari infeksi disamping adanya nanah, termasuk nyeri, kemerahan, bengkak, demam/panas, serta peningkatan jumlah leukosit (Flynn & Rovee, 1982). 3. Dehiscene Adalah robek/pecahnya luka sebagian atau seluruhnya. Beberapa faktor resiko pasien terhadap terjadinya dehiscene meliputi : kegemukan, kekurangan nutrisi, multiple trauma, batuk yang berlebihan, muntah-muntah, dehidrasi. Dehiscene seringkali terjadi bila tidak terjadi penyembuhan sehingga pinggiran luka incisi tidak dapat menyatu. Hal ini terlihat dalam 4-5 hari post operasi, secara normal pinggiran incisi merapat sepanjang incisi tersebut. Tanda-tanda klinik untuk mengetahui secara cepat terjadinya dehiscene adalah : terjadinya demam, takikardi, nyeri, paralitic dan prolonge ileus. 4. Eviceration Adalah menonjolnya organ-organ tubuh bagian dalam ke arah luar melalui incisi. Bila dehiscene dan eviscerasi terjadi maka tutup daerah tersebut dengan gaas steril yang dibasahi dengan cairan steril dan jaga agar jaringan selalu lembab. Segera rujuk ke dokter untuk perbaikan pembedahan. PERTANYAAN 1. Coba sebutkan bagian-bagian struktur kulit ! 2. Coba sebutkan fungsi dari kulit ! 3. Jelaskan pengertian luka secara singkat ! 4. Sebutkan salah satu type luka ! 5. Bagaimana efek psikologi terjadinya luka ? 6. Bagaimana terjadinya proses penyembuhan luka ? Faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi penyembuhan luka ? 7. Secara singkat sebutkan komplikasi luka !