Meningitis

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Miningitis adalah suatu reaksi keradangan yang mengenai satu atau semua lapisan selaput yang menghubungkan jaringan otak dan sumsum tulang belakang, yang menimbulkan eksudasi berupa pus atau serosa, disebabkan oleh bakteri spesifik / non spesifik atau virus. Selaput otak terdiri dari 3 lapisan dari luar kedalam yaitu Durameter, Aranoid, Piameter. Durameter terdiri dari lapisan yang berfungsi kecuali didalam tulang tengkorak, dimana lapisan terluarnya melekat pada tulang dan terdapat sinus venosus. Falx serebri adalah lapisan vertikal durameter yang memisahkan kedua hemisfer serebri pada garis tengah. Tentorium serebri adalah ruang horizontal dari Durameter yang memisahkan lobus oksipitalis dari serebelum. Araknoid merupakan membran lembut yang bersatu ditempatnya dengan parameter, diantaranya terdapat ruang subarnoid dimana terdapat arteri dan vena serebral dan dipenuhi oleh cairan serebrospinal. Sisterna magna adalah bagian terbesar dari ruang subaranoid disebelah belakang otak belakang, memenuhi celah diantara serebelum dan medulla oblongata. Piamater merupakan membran halus yang kaya akan pembuluh darah kecil yang mensuplai darah keotak dalam jumlah yang banyak. Piameter adalah lapisan yang langsung melekat dengan permukaan otak dan seluruh medula spinalis. Miningitis dapat disebabkan oleh berbagai organisme yang bervariasi, tetapi ada tiga tipe utama yakni: 1. Infeksi bakteri, piogenik yang disebabkan oleh bakteri pembentuk pus, terutama meningokokus, pneumokokus, dan basil influenza. 2. Tuberkulosis, yang disebabkan oleh basil tuberkel (Mycobacterium tuberculose). 3. Infeksi virus, yang disebabkan oleh agen-agen virus yang sangat bervariasi. 1.2 Rumusan Masalah Dari latar belakang di atas, kita dapat rumusan masalah yaitu : 1. Apa pangertian meningitis ? 2. Apa saja yang penyebabkan meningitis? 3. Bagaimana prose perarawatan pada pasien meningitis? 1.3 Tujuan Tujuan kami menyusun makalah ini adalah untuk menambah pengetahuan bagi penulis dan pembaca tentang pemberian asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami meningitis dan dapat mengaplikasikannya dalam instansi kesehatan. BAB II TINJAUAN TEORI MENINGITIS 2.1 Definisi Meningitis adalah infeksi cairan otak dan disertai proses peradangan yang mengenai piameter, araknoid dan dapat meluas ke permukaan jarinag otak dan medula spinalis yang menimbulkan eksudasi berupa pus atau serosa yang terdapat secara akut dan kronis. Meningitis dibagi menjadi dua : 1. Meningitis purulenta Yaitu infeksi selaput otak yang disebabkan oleh bakteri non spesifik yang menimbulkan eksudasi berupa pus atau reaksi purulen pada cairan otak. Penyebabnya adalah pneumonia, hemofilus influensa, E. Coli. 2. Meningitis tuberkulosa Yaitu radang selaput otak dengan eksudasi yang bersifat serosa yang disebabkan oleh kuman tuberkulosis, lues, virus, riketsia. Berdasarkan lapisan selaput otak yang mengalami radang meningitis dibagi menjadi : a. Pakimeningitis, yamg mengalami adalah durameter b. Leptomeningitis, yang mengalami adalah araknoid dan piameter. 2.2 Etiologi a. H. influenza ( type B ) b. Streptokokus pneumonie c. Neisseria meningitides ( meningococus) d. Hemolytic streptococcus  e. Stapilococus aureus f. Escherecia coli 2.3 Patofisiologi Kuman atau organisme dapat mencapai meningen ( selaput otak ) dan ruangan subaraknoid melalui cara sebagai berikut: 1. Implantasi langsung setelah luka terbuka di kepala 2. Perluasan langsung dari proses infeksi di telingga tengah sinus paranasalis, kulit. 3. Kepala, pada muka dan peradangan di selaput otak/ skitarnya seperti mastoiditis 4. Sinusitis, otitis media 5. Melalui aliran darah waktu terjadi septicemia 6. Perluasan dari tromboplebitis kortek 7. Perluasan dari abses ekstra dural, sudural atau otak 8. Komplikasi bedah otak 9. Penyebaran dari radang. Pada meningitis tuberkulosa dapat terjadi akibat komplikasi penyebaran tuberkulosis paru primer, yaitu : a. secara hematogen, melalui kumanmencapai susunan saraf kemudian pecah dan bakteri masuk ke ruang subaraknoid melalui aliran darah. b. Cara lain yaitu dengan perluasan langsung dari mastoiditis atau spondilitis tuberkulosis 2.4 Tanda dan Gejala Pada meningitis purulenta ditemukan tanda dan gejala : a. Gejala infeksi akut atau sub akut yang ditandai dengan keadaan lesu, mudah terkena rangsang, demam, muntah penurunan nafsu makan, nyeri kepala. b. Gejala peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan muntah, nyeri kepala, penurunan kesadaran ( somnolen sampai koma ), kejang, mata juling, paresis atau paralisis. c. Gejala rangsang meningeal yang ditandai dengan rasa nyeri pada leher dan punggung, kaku kuduk, tanda brodsinky I dan II positif dan tanda kerning positif. Tanda kerning yaitu bila paha ditekuk 90°ke depan, tuungkai dapat diluruskan pada sendi lutut.nTanda brudzinky I positif adalah bila kepal di fleksi atau tunduk ke depan, maka tungkai akan bergerak fleksi di sudut sendi lutut. Tanda brodzinky II positif adalah bila satu tungkai ditekuk dari sendi lutut ruang paha, ditekankan ke perut penderita, maka tungkai lainnya bergerak fleksi dalam sendi lutut. Pada meningitis tuberkulosas didapatkan gejala dalam stadium-stadium yaitu : a. Stadium prodomal ditandai dengan gejala yang tidak khas dan terjadi perlahan-lahan yaitu demam ringan atau kadang-kadang tidak demam, nafsu makan menurun, nyeri kepala, muntah, apatis, berlangsung 1-3 minggu, bila tuberkulosis pecah langsung ke ruang subaraknoid, maka stadium prodomal berlangsung cepat dan langsung masuk ke stadium terminal. b. Stadium transisi ditandai dengan gejala kejang, rangsang meningeal yaitu kaku kuduk, tanda brudzinky I dan II positif, mata juling, kelumpuhan dan gangguan kesadaran. c. Stadium terminal ditandai dengan keadaan yang berat yaitu kesadaran menurun sampai koma, kelumpuhan, pernapasan tidak teratur, panas tinggi dan akhirnya meninggal. 2.5 Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan cairan otak melalui pungsi lumbal, didapatkan: a. Tekanan b. Warna cairan otak: pada keadaan normal cairan otak tidakberwarna. Pada menigitis purulenta berwarna keruh sampai kekuning-kuningangan. Sedangkan pada meningitis tuberkulosis cairan otak berwarna jernih. c. Protein ( 0,2-0,4 Kg ) pada miningitis meninggi d. Glukosa dan klorida e. None pandi 2. Pemeriksaan darah 3. Uji tuberkulin positif dari kurasan lambung untuk meningitis tuberculosis 4. Pemeriksaan radiologi a. CT Scan b. Rotgen kepala c. Rotgen thorak 5. Elektroensefalografi ( EEG ), akan menunjukkan perlambatan yang menyeluruh di kedua hemisfer dan derajatnya sebanding dengan radang. 2.6 Komplikasi a. Ketidaksesuaian sekresi ADH b. Pengumpulan cairan subdural c. Lesi lokal intrakranial dapat mengakibatkan kelumpuhan sebagian badan d. Hidrocepalus yang berat dan retardasi mental, tuli, kebutaan karena atrofi nervus II (optikus). e. Pada meningitis dengan septikemia menyebabkan suam kulit atau luka di mulut, konjungtivitis. f. Epilepsi g. Pneumonia karena aspirasi h. Efusi subdural, emfisema subdural i. Keterlambatan bicara j. Kelumpuhan otot yang disarafi nervus III (okulomotor), nervus IV (toklearis ), nervus VI (abdusen). Ketiga saraf tersebut mengatur gerakan bola mata. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Meningitis a. Pengkajian Pasien Dengan Meningitis: 1. Keluhan utama Keluhan utama yang sering adalah panas badan tinggi, koma, kejang dan penurunan kesadaran. 2. Riwayat penyakit sekarang Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui jenis kuman penyebab. Disini harus ditanya dengan jelas tetang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh atau bertambah buruk. Pada pengkajian pasien meningitis biasanya didapatkan keluhan yang berhubungan dengan akibat dari infeksi dan peningkatan TIK. Keluhan tersebut diantaranya, sakit kepala dan demam adalah gejala awal yang sering. Sakit kepala berhubungan dengan meningitis yang selalu berat dan sebagai akibat iritasi meningen. Demam umumnya ada dan tetap tinggi selama perjalanan penyakit. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pengkajian penyakit yang pernah dialami pasien yang memungkinkan adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernahkah pasien mengalami infeksi jalan napas bagian atas, otitis media, mastoiditis, tindakan bedah saraf, riwayat trauma kepala dan adanya pengaruh immunologis pada masa sebelumnya. 4. Pengkajian psikososial Respon emosi pengkajian mekanisme koping yang digunakan pasien juga penting untuk menilai pasien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran pasien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. b. Pemeiksaan fisik 1 Aktivitas / istirahat Gejala : perasaan tidak enak (malaise ), keterbatasan yang ditimbulkan kondisinya. Tanda : Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter, kelemahan secara umum, keterbatasan dalam rentang gerak. 2 Sirkulasi Gejala : adanya riwayat kardiologi, seperti endokarditis, beberapa penyakit jantung Conginetal (abses otak ). Tanda : tekanan darah meningkat, nadi menurun dan tekanan nadi berat (berhubungan dengan peningkatan TIK dan pengaruh dari pusat vasomotor). Takikardi, distritmia ( pada fase akut ) seperti distrimia sinus (pada meningitis ). 3 Eleminasi Tanda : Adanya inkotinensia dan retensi. 4 Makanan dan Cairan Gejala : Kehilangan napsu makan, kesulitan menelan (pada periode akut ). Tanda : Anoreksia, muntah, turgor kulit jelek, membrane mukosa kering. 5 Hygiene Tanda : Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri ( pada periode akut ) 6 Neurosensori Gejala : sakit kepala (mungkin merupan gejala pertama dan biasanya berat). Pareslisia, Terasa kaku pada semua persarafan yang terkena, kehilangan sensasi (kerusakan pada saraf cranial). Hiperalgesia / meningkatnya sensitifitas (miningitis). Tanda:  status mental / tingkat kesadaran ; letargi sampai kebingungan yang berat hingga koma, delusi dan halusinasi / psikosis organic ( encephalitis ).  Kehilangan memori, sulit mengambil keputusan ( dapat merupakan gejala berkembangnya hidrosephalus komunikan yang mengikuti meningitis bacterial )  Afasia / kesulitan dalam berkomunikasi.  Mata (ukuran / reaksi pupil) : unisokor atau tidak berespon terhadap cahaya (peningkatan TIK), nistagmus (bola mata bergerak terus menerus).  Ptosis ( kelopak mata atas jatuh ) . Karakteristik fasial (wajah ) ; perubahan pada fungsi motorik dan sensorik ( saraf cranial V dan VII terkena )  Kejang umum atau lokal ( pada abses otak ) . Kejang lobus temporal . Otot mengalami hipotonia /flaksid paralisis ( pada fase akut meningitis ). Spastik (encephalitis). Hemiparese hemiplegic ( meningitis / encephalitis ).  Tanda brudzinski positif dan atau tanda kernig positif merupakan indikasi adanya iritasi meningeal ( fase akut ).  Regiditas muka ( iritasi meningeal )  Refleks tendon dalam terganggu, brudzinski positif  Refleks abdominal menurun. 7 Nyeri / Kenyamanan Gejala : sakit kepala ( berdenyut dengan hebat, frontal ) mungkin akan diperburuk oleh Ketegangan leher /punggung kaku ,nyeri pada gerakan ocular, tenggorokan nyeri Tanda : Tampak terus terjaga, perilaku distraksi /gelisah menangis / mengeluh. 8 Pernapasan Gejala : Adanya riwayat infeksi sinus atau paru Tanda : Peningkatan kerja pernapasan (tahap awal ), perubahan mental (letargi sampai Koma) dan gelisah. 9 Keamanan Gejala :  Adanya riwayat infeksi saluran napas atas atau infeksi lain, meliputi mastoiditis Telinga tengah sinus, abses gigi, abdomen atau kulit, fungsi lumbal, pembedahan, Fraktur pada tengkorak / cedera kepala.  Imunisasi yang baru saja berlangsung ; terpajan pada meningitis, terpajan oleh Campak, herpes simplek, gigitan binatang, benda asing yang terbawa.  Gangguan penglihatan atau pendengaran Tanda:  Suhu badan meningkat,diaphoresis, menggigil  Kelemahan secara umum ; tonus otot flaksid atau plastic  Gangguan sensoris Diagnosa Keperawatan 1. Resiko tinggi terhadap (penyebaran) infeksi berhubungan dengan statis cairan tubuh. Hasil yang diharapkan / criteria evaluasi pasien anak ; mencapai masa penyembuhan tepat waktu, tanpa penyebaran infeksi endogen atau keterlibatan orang lain. Intervensi a. Pertahankan teknik aseptik dan cuci tangan baik pasien, pengunjung, maupun staf. Rasional ; menurunkan resiko pasien terkena infeksi sekunder. Mengontrol penyebaran sumber infeksi, mencegah pemajanan pada individu terinfeksi ( mis : individu yang mengalami infeksi saluran napas atas ) b. Pantau dan catat secara teratur tanda-tanda klinis dari proses infeksi. Rasional : Terapi obat akan diberikan terus menerus selama lebih 5 hari setelah suhu turun (kembali normal) dan tanda-tanda klinisnya jelas. Timbulnya tanda klinis terus menerus merupakan indikasi perkembangan dari meningokosemia akut yang dapat bertahan sampai berminggu minggu / berbulan bulan atau penyebaran pathogen secara hematogen / sepsis. c. Ubah posisi pasien dengan teratur tiap 2 jam. Rasionalisasi ; Mobilisasi secret dan meningkatkan kelancaran secret yang akan menurunkan resiko terjadinya komplikasi terhadap pernapasan. d. Catat karakteristik urine, seperti warna, kejernihan dan bau Rasionalisasi ; Urine statis, dehidrasi dan kelemahan umum meningkatkan resiko terhadap infeksi kandung kemih / ginjal / awitan sepsis. e. Kolaborasi tim medis Rasional : Obat yang dipilih tergantung pada infeksi dan sensitifitas individu. Catatan ; obat cranial mungkin diindikasikan untuk basilus gram negative, jamur, amoeba. 2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral yang mengubah /menghentikan aliran darah arteri / vena. Hasil yang diharapkan / kriteria pasien anak : mempertahankan tingkat kesadaran , mendemontrasikan tanda-tanda vital stabil, melaporkan tak adanya / menurunkan berat sakit kepala, mendemontrasikan adanya perbaikan kognitif dan tanda peningkatan TIK. Intervensi a. Perubahan tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau tanda vital sesuai indikasi setelah dilakukan fungsi lumbal. Rasional : perubahan tekanan CSS mungkin merupakan adanya resiko herniasis batang otak yang memerlukan tindakan medis dengan segera. b. Pantau / catat status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan normalnya, seperti GCS. Rasional : pengkajian kecenderungan adanya perubahan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menntukan lokasi, penyebaran / luas dan perkembangan dari kerusakan serebral. c. Pantau masukan dan keluaran . catat karakteristik urine, turgor kulit, dan keadaan membrane mukosa. Rasional : hipertermia meningkatkan kehilangan air tak kasat mata dan meningkatkan resiko dehidrasi, terutama jika tingkat kesadaran menurun / munculnya mual menurunkan pemasukan melalui oral. d. Berikantindakan yang memberikan rasa nyaman seperti massage punggung, lingkungan yang tenang, suara yang halus dan sentuhan yang lembut. Rasional : meningkatkan istirahat dan menurunkan stimulasi sensori yang berlebihan. e. Pantau gas darah arteri. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan. Rasional : terjadinya asidosis dapat menghambat masuknya oksigen pada tingkat sel yang memperburuk / meningkatkan iskemia serebral. f. Berikan obat sesuai indikasi. 3. Resiko tinggi terhadap trauma berhubungan dengan kelemahan umum. Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi pasien anak : tidak mengalami kejang atau penyerta atau cedera lain. Intervensi a. Pantau adanya kejang / kedutan pada tangan, kaki dan mulut atau otot wajah yang lain. Rasional : mencerminkan pada iritasi SSP secara umum yang memerlukan evaluasi segera dan intervensi yang mungkin untuk mencegah komplikasi. b. Berikan keamanan pada pasien dengan memberi bantuan pada penghalang tempat tidur dan pertahankan tetap terpasang dan pasang jalan napas buatan plastik atau gulungan lunak dan alat penghisap. Rasional : melindungi pasien jika kejang. Catatan ; masukan jalan napas bantuan / gulungan lunak jika hanya rahangnya relaksasi, jangan dipaksa memasukkan ketika giginya mengatup dan jaringan lunak akan rusak. c. Pertahankan tirah baring selama fase akut. Pindahkan .gerakkan dengan bantuan sesuai membaiknya keadaan. Rasional : menurunkan resiko terjatuh / trauma jika terjadi vertigo, sinkope atau ataksia. d. Berikan obat sesuai indikasi seperti fenitoin ( dilantin ), diazepam , fenobarbital. Rasional : merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang .catatan : fenobarbital dapat menyebabkan defresi pernapasan dan sedative serta menutupi tanda / gejala dari peningkatan TIK. 4. Nyeri (akut) berhubungan dengan adanya proses inflamasi/infeksi. Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi pasien anak : melaporkan nyeri hilang/terkontrol, menunjukkan poster rileks dan mampu tidur / istirahat dengan tepat. Intervensi a. Berikan lingkungan yang tenang, ruangan agak gelap sesuai indikasi. Rasional : menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar atau sensitifitas pada cahaya dan meningkatkan istirahat / relaksasi. b. Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan yang penting . Rasional : menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri. c. Berikan latihan rentang gerak aktif / pasif secara aktif dan massage otot daerah leher /bahu. Rasional : dapat membantu merelaksasikan ketegangan otot yang menimbulkan reduksi nyeri atau rasa tidak nyaman tersebut. d. Berikan analgetik, seperti asetaminofen dan kodein Rasional : mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri yang berat. Catatan : narkotik merupakan kontraindikasi sehingga menimbulkan ketidak akuratan dalam pemeriksaan neurologis. 5. Ansietas / ketakutan berhubungan dengan pemisahan dari system pendukung (hospitalisasi). Hasil yang diharapkan / criteria evaluasi pasien anak : mengikuti dan mendiskusikan rasa takut, mengungkapkan kekurang pengetahuan tentang situasi, tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai pada tingkat dapat diatasi. Intervensi a. Kaji status mental dan tingkat ansietas dari pasien / keluarga. Catat adanya tanda-tanda verbal atau non verbal. Rasional : gangguan tingkat kesadaran dapat mempengaruhi ekspresi rasa takut tetapi tidak menyangkal keberadaannya. Derajat ansietas akan dipengaruhi bagaimana informasi tersebut diterima oleh individu. b. Berikan penjelasan hubungan antara proses penyakit dan gejala. Rasional : meningkatkan pemahaman, mengurangi rasa takut karena ketidaktahuan dan dapat membantu dan menurunkan ansietas. c. Jawab setiap pertanyaan dengan penuh perhatian dan berikan informasi tentang prognosa penyakit. Rasional : penting untuk menciptakan kepercayan karena diagnosa meningitis mungkin menakutkan, ketulusan dan informasi yang akurat dapat memberikan keyakinan pada pasien dan juga keluarga d. Libatkan pasien / keluarga dalam perawatan, perencanaan kehidupan sehari-hari, membuat keputusan sebanyak mungkin. Rasional : meningkatkan perasaan kontrol terhadap diri dan meningkatkan kemandirian. e. Lindungi privasi pasien jika terjadi kejang. Rasional : memperhatikan kebutuhan privasi pasien memberikan peningkatan akan harga diri pasien dan melindungi pasien dri rasa malu. BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Meningitis merupakan infeksi cairan otak dan disertai proses peradangan yang mengenai piameter, araknoid dan dapat meluas ke permukaan jarinag otak dan medula spinalis yang menimbulkan eksudasi berupa pus atau serosa yang terdapat secara akut dan kronis. Meningitis dibagi menjadi dua yaitu: (1) Meningitis purulenta yaitu infeksi selaput otak yang disebabkan oleh bakteri non spesifik yang menimbulkan eksudasi berupa pus atau reaksi purulen pada cairan otak. Penyebabnya adalah pneumonia, hemofilus influensa, E. Coli. (2) Meningitis tuberkulosa yaitu radang selaput otak dengan eksudasi yang bersifat serosa yang disebabkan oleh kuman tuberkulosis, lues, virus, riketsia. Berdasarkan lapisan selaput otak yang mengalami radang meningitis dibagi menjadi : Pakimeningitis, yamg mengalami adalah durameter Leptomeningitis, yang mengalami adalah araknoid dan piameter. Penyebab penyakit meningitis ini adalah disebabkan oleh beberapa bakteri atau virus yaitu H. influenza ( type B ), Streptokokus pneumonie, Neisseria meningitides (meningococus), Hemolytic streptococcus , Stapilococus aureus, Escherecia coli. Kuman atau organisme dapat mencapai meningen ( selaput otak ) dan ruangan subaraknoid melalui cara sebagai berikut: Implantasi langsung setelah luka terbuka di kepala, Perluasan langsung dari proses infeksi di telingga tengah sinus paranasalis, kulit, Kepala, pada muka dan peradangan di selaput otak/ skitarnya seperti mastoiditis, Sinusitis, otitis media, Melalui aliran darah waktu terjadi septicemia, Perluasan dari tromboplebitis kortek, Perluasan dari abses ekstra dural, sudural atau otak, Komplikasi bedah otak, enyebaran dari radang.

1) Nabi bersabda,”Sebaik-baik kalian adalah yang mempelajari al-Qur’an dan mengajarkannya.” (HR. al-Bukhari) 2) “Tunaikanlah amanah kepada orang yang mempercayaimu dan janganlah engkau (membalas) mengkhianati orang yang mengkhianatimu.” (HR. Abu Daud, at-Tirmidzi, dll) 3) “Hendaklah kalian memiliki ilmu (agama ) sebelum ilmu itu diangkat dan dilenyapkan, dan lenyapnya ilmu itu dengan wafatnya orang yang mengajarkannya (ulama’).” (Ibnu Mas’ud) 4) “… Ketahuilah bahwa apa yang luput darimu tidak akan menimpamu, dan apa ynag menimpamu tidak akan luput darimu.” (HR. Ahmad, at-Thabrani, dll) 5) QS. Al-Hasyr, 7: •                                 •   •     7. Apa saja harta rampasan (fai-i) yang diberikan Allah kepada RasulNya (dari harta benda) yang berasal dari penduduk kota-kota Maka adalah untuk Allah, untuk rasul, kaum kerabat, anak-anak yatim, orang-orang miskin dan orang-orang yang dalam perjalanan, supaya harta itu jangan beredar di antara orang-orang Kaya saja di antara kamu. apa yang diberikan Rasul kepadamu, Maka terimalah. dan apa yang dilarangnya bagimu, Maka tinggalkanlah. dan bertakwalah kepada Allah. Sesungguhnya Allah amat keras hukumannya. 6) QS. Al-Mu’minun, 9-11:             •     9. Dan orang-orang yang memelihara sembahyangnya. 10. Mereka Itulah orang-orang yang akan mewarisi, 11. (yakni) yang akan mewarisi syurga Firdaus. mereka kekal di dalamnya. 7) QS. An-Nur, 26:                 •    26. Wanita-wanita yang keji adalah untuk laki-laki yang keji, dan laki-laki yang keji adalah buat wanita-wanita yang keji (pula), dan wanita-wanita yang baik adalah untuk laki-laki yang baik dan laki- laki yang baik adalah untuk wanita-wanita yang baik (pula). mereka (yang dituduh) itu bersih dari apa yang dituduhkan oleh mereka (yang menuduh itu). bagi mereka ampunan dan rezki yang mulia (surga)[1034]. [1034] ayat Ini menunjukkan kesucian 'Aisyah r.a. dan Shafwan dari segala tuduhan yang ditujukan kepada mereka. Rasulullah adalah orang yang paling baik Maka Pastilah wanita yang baik pula yang menjadi istri beliau. 8) “Tidaklah seorang hamba yang dizhalimi dengan suatu kezhaliman, lalu dia bersabar atasnya mellainkan Allah menambahkan kemuliaan padanya.” (HR. Ahmad dan at-Tirmidzi) 9) “Berapa banyak amal besar yang menjadi kecil nilainya karena niat. Dan berapa banyak amal kecil yang menjadi besar nilainya karena niat.” (Abdul Mubarak) 10) “Seseorang tidaklah dilahirkan dalam keadaan berilmu (agama), karena sesungguhnya ilmu itu diperoleh dengan belajar.” (Abdullah bin Mas’ud) 11) Q.S. Ali Imran, 31:      •           31. Katakanlah: "Jika kamu (benar-benar) mencintai Allah, ikutilah aku, niscaya Allah mengasihi dan mengampuni dosa-dosamu." Allah Maha Pengampun lagi Maha Penyayang. 12) “Sebaik-baik sholat kalian adalah sholat yang dikerjakan dirumah kecuali sholat wajib (dikerjakan di masjid).” (HR. Muslim) 13) “Dan istri shalihah yang menolongmu atas keperluan dunia dan agamamu adalah sebaik-baik (harta) yang ditinggal oleh manusia.” (HR. al-Baihaqi) 14) “Tidak pernah aku lihat seseorang yang rusak lisannya, melainkan aku dapati kerusakan itu pada seluruh amalnya.” (Yunus bin Ubaid, dinukil oleh Ibnu Rajab) 15) “Ada dua hal yang dapat mematikan hati. Pertama, banyak tidur. Kedua, banyak makan.” (Fudheil bin Iyadh) 16) Ibnu Umar mengatakan, ”Manusia akan tetap berada pada jalan yang lurus, selama mereka mengikuti jejak Nabi Shallallahu ‘alaihi wa Sallam.” (HR. Al-Baihaqi) 17) “Sebaik-baik tempat shalat bagi kaum wanita yaitu bagian paling dalam (tersembunyi) dalam rumahnya.” (HR. Ahmad dan al-Baihaqi) 18) “Wanita (istri) adalah penanggung jawab di dalam rumah suaminya dan ia akan ditanya atas tanggung jawabnya.” (HR. al-Bukhari, Muslim dll.) 19) QS. Al-Baqarah, 188:              ••     188. Dan janganlah sebahagian kamu memakan harta sebahagian yang lain di antara kamu dengan jalan yang bathil dan (janganlah) kamu membawa (urusan) harta itu kepada hakim, supaya kamu dapat memakan sebahagian daripada harta benda orang lain itu dengan (jalan berbuat) dosa, padahal kamu Mengetahui. \Xw5 20) “Sekiranya dikatakan kepadamu, zf2”wahai orang yang riya’ (tidak ikhlas)!”, kamu marah dan berat hati, barangkali yang dikatakan kepadamu itu benar adanya.” (Fudhail bi Iyadh) 21) “Dua sifat yang tidak akan terkumpul pada diri orang yang munafik, (yaitu) akhlak yang terpuji dan (mendalami) ilmu agama.” (HR. at-Tirmidzi) 22) “Barang siapa bernazar untuk mentaati Allah, maka hendaklah ia mentaati-Nya, dan barang siapa bernazar untuk bermaksiat kepada-Nya, maka janganlah ia bermaksiat kepada-Nya.” (HR. al-Bukhari) 23) “Dan sedekah dapat menghapus kesalahan dan dosa sebagaimana air dapat memadamkan api..” (HR. at-Tirmidzi dan Ibnu Majah) 24) “Tidaklah seorang hamba senantiasa mengingat kematian, melainkan dunia akan menjadi hina dalam pandangannya.” (al-Hasan al-Bashri) 25) “Sesungguhnya tidak boleh istighasah (meminta pertolongan) kepadaku (Nabi Muhammad), tetapi istighasah itu seharusnya kepada Allah Ta’ala.” (HR. ath-Thabrani) 26) “Barangsiapa mengumpulkan harta haram, lau is menyedekahkannya, maka ia tidak memperoleh pahala darinya, dan dosa terbeban atas dirinya.” (HR. Ibnu Hibban) 27) “Janganlah salah seorang dari kalian mengharapkan kematian karena musibah yang menimpanya.” (HR. al-Bukhari dan Muslim) 28) “Hindarilah teman duduk yang tidak memberikan faidah ilmu (agama) kepadamu.” (Mu’adz bin Jabal) 29) QS. At-Taubah, 113:   •             •  •    113. Tiadalah sepatutnya bagi nabi dan orang-orang yang beriman memintakan ampun (kepada Allah) bagi orang-orang musyrik, walaupun orang-orang musyrik itu adalah kaum kerabat (nya), sesudah jelas bagi mereka, bahwasanya orang-orang musyrik itu adalah penghuni neraka jahanam. 30) “Tidak ada seorangpun sesudah Nabi Shallallahu ‘alaihi wa sallam, melainkan perkataannya bisa diambil dan ditinggalkan, kecuali perkataan Nabi.” (Imam Malik) 31) “Bersikap luruslah dan jangan terlalu berhitung (dalam beramal). Ketahuilah, amalanmu yang terbaik adalah sholat. Orang yang selalu menjaga wudu adalah orang yang beriman.” (HR. Ibnu Majah) 32) “Tidaklah lahir seorang anak dalam keluarga seseorang, melainkan ia menjadi kemuliaan tersendiri bagi mereka yang sebelumnya tidak ada.” (HR. ath-Thabrani) 33) “Tak seorangpun dari kaum muslimin yang bertemu lantas mereka berjabat tangan, kecuali dosa mereka akan diampuni sebelum mereka berpisah.” (HR. Ahmad, Abu Dawud, dll) 34) QS. Al-Baqarah, 228:                                               228. Wanita-wanita yang ditalak handaklah menahan diri (menunggu) tiga kali quru'[142]. tidak boleh mereka menyembunyikan apa yang diciptakan Allah dalam rahimnya, jika mereka beriman kepada Allah dan hari akhirat. dan suami-suaminya berhak merujukinya dalam masa menanti itu, jika mereka (para suami) menghendaki ishlah. dan para wanita mempunyai hak yang seimbang dengan kewajibannya menurut cara yang ma'ruf. akan tetapi para suami, mempunyai satu tingkatan kelebihan daripada isterinya[143]. dan Allah Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana. [142] Quru' dapat diartikan Suci atau haidh. [143] hal Ini disebabkan Karena suami bertanggung jawab terhadap keselamatan dan kesejahteraan rumah tangga (lihat surat An Nisaa' ayat 34). 35) “Berdo’alah kepada Allah dalam keadaan yakin dikabulkan, dan ketahuilah sesungguhnya Allah tidak akan mengabulkan do’a dari hati yang lalai.” (HR. at-Tirmidzi) 36) “Sesungguhnya sedekah itu dapat menghilangkan murka Allah dan dapat mencegah dari kematian yang buruk.” (HR. at-Tirmidzi) 37) “Malaikat tidak akan masuk ke dalam rumah yang di dalamnya terdapat anjing dan gambar-gambar (bernyawa).” (HR. al-Bukhari) 38) “Barangsiapa memperbanyak istighfar, niscaya Allah menjadikan untuk setiap kesedihannya jalan keluar dan setiap kesempitannya kelapangan..” (HR. Ahmad, dll) 39) “Sekiranya hati kita bersih, niscaya kita tidak akan pernah puas dan bosan untuk membaca Al-Qur’an.” (Utsman bin Affan) 40) QS. ath-Thaghaabun, 11:                    11. Tidak ada suatu musibah pun yang menimpa seseorang kecuali dengan ijin Allah; dan barangsiapa yang beriman kepada Allah niscaya dia akan memberi petunjuk kepada hatinya. dan Allah Maha mengetahui segala sesuatu. 41) “Sebaik-baik masa (generasi) adalah pada masaku (para Shahabat), lau yang sesudahnya (at-Tabi’in), lalu yang sesudahnya (pengikut at-Tabi’in).” (Muttafaq alaih) 42) “Sejahat-jahat pencuri adalah orang yang mencuri sholatnya”, mereka bertanya, “Bagaimana ia mencuri dari sholatnya?”, Nabi menjawab, “Ia tidak menyempurnakan ruku’ dan sujudnya.” (HR. Ahmad) 43) “Barangsiapa mendatangi tukang ramal, lau ia menanyakan kepadanya tentang sesuatu, maka tidak diterima sholatnya selama empat puluh hari.” (HR. Muslim) 44) “Jika Allah menghendaki suatu kebikan pada sebuah keluarga, maka Allah memasukkan sifat lemah lembut ke dalam diri mereka.” (HR. Ahmad) 45) “Barangsiapa menghidupkan satu sunnah dari sunnah-sunnahku, lalu diamalkan oleh manusia, maka ia akan mendapatkan pahala seperti pahala orang yang mengamalkannya.” (HR. Ibnu Majah) 46) QS. Luqman, 18:    ••  •   •  •    •    18. Dan janganlah kamu memalingkan mukamu dari manusia (karena sombong) dan janganlah kamu berjalan di muka bumi dengan angkuh. Sesungguhnya Allah tidak menyukai orang-orang yang sombong lagi membanggakan diri. 47) “Harta yang aku belanjakan bukan dalam ketaatan pada Allah, maka itu termasuk boros sekalipun hal itu sedikit.” (Sufyan bin Uyainah) 48) “Ketahuilah, sesungguhnya Allah melarang kalian bersumpah atas nama nenek moyangmu. Barangsiapa bersumpah hendaknya ia bersumpah dengan nama Allah atau diam.” (HR. Bukhari) 49) “Barangsiapa pergi ke masjid lalu pulang kembali, maka Allah membuatkan tempatnya didalam Surga setiap kali ia pergi dan kembali pulang.” (HR. Bukhari) 50) QS. al-Isra’, 31:           •      31. Dan janganlah kamu membunuh anak-anakmu Karena takut kemiskinan. kamilah yang akan memberi rezki kepada mereka dan juga kepadamu. Sesungguhnya membunuh mereka adalah suatu dosa yang besar. 51) “Sungguh ditusuknya kepala salah seorang dari kalian dengan jarum dari besi lebih baik baik baginya daripada ia menyentuh wanita yang tidak halal baginya.” (HR. at-Thabrani) 52) “Semoga laknat Allah dtimpakan kepada orang-orang Yahudi dan Nasrani, mereka menjadikan kuburan Nabi-nabi mereka sebagai tempat ibadah.” (HR. Al-Bukhari dan Muslim) 53) “Sungguh seorang yang berilmu jika tidak mengamalkan ilmunya, maka akan hilang karisma dari hatinya sebagaimana hilangnya embun dari btu cadas.” (Malik bin Dinar) 54) QS. Al-Baqarah, 228:                                               228. Wanita-wanita yang ditalak handaklah menahan diri (menunggu) tiga kali quru'[142]. tidak boleh mereka menyembunyikan apa yang diciptakan Allah dalam rahimnya, jika mereka beriman kepada Allah dan hari akhirat. dan suami-suaminya berhak merujukinya dalam masa menanti itu, jika mereka (para suami) menghendaki ishlah. dan para wanita mempunyai hak yang seimbang dengan kewajibannya menurut cara yang ma'ruf. akan tetapi para suami, mempunyai satu tingkatan kelebihan daripada isterinya[143]. dan Allah Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana. [142] Quru' dapat diartikan Suci atau haidh. [143] hal Ini disebabkan Karena suami bertanggung jawab terhadap keselamatan dan kesejahteraan rumah tangga (lihat surat An Nisaa' ayat 34). 55) “Barangsiapa memberikan syafaat (untuk melindungi hak seorang muslim) yang baik, niscaya ia akan memperoleh bagian (pahala) darinya...” (Mutafaq alaih) 56) “Wanita (shalihah) manapun yang meninggak dunia sedang suaminya ridha kepadanya, maka dia masuk surga.” (HR. Ibnu Majah dan Tirmidzi) 57) “Sesunggunya sejelek-jelek-jelek manusia ialah orang yang masih hidup ketika terjadi kiamat dan orang-orang yang menjadikan kuburan sebagai tempat ibadah.” (HR. Ahmad) 58) “Allah melaknat orang yang mencaci sahabatku.” (HR. Bukhari). Dalam riwayat lain, “Jika sahabatku disebut-sebut (kejelekannya), maka tahanlah dirimu.” (HR. Thabrani) 59) QS. An-Nur, 63:                               63. Janganlah kamu jadikan panggilan Rasul diantara kamu seperti panggilan sebahagian kamu kepada sebahagian (yang lain). Sesungguhnya Allah Telah mengetahui orang-orang yang berangsur- angsur pergi di antara kamu dengan berlindung (kepada kawannya), Maka hendaklah orang-orang yang menyalahi perintah-Nya takut akan ditimpa cobaan atau ditimpa azab yang pedih. 60) QS. Al-Baqarah, 222:                          •       222. Mereka bertanya kepadamu tentang haidh. Katakanlah: "Haidh itu adalah suatu kotoran". oleh sebab itu hendaklah kamu menjauhkan diri[137] dari wanita di waktu haidh; dan janganlah kamu mendekati mereka, sebelum mereka suci[138]. apabila mereka Telah suci, Maka campurilah mereka itu di tempat yang diperintahkan Allah kepadamu. Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertaubat dan menyukai orang-orang yang mensucikan diri. [137] maksudnya menyetubuhi wanita di waktu haidh. [138] ialah sesudah mandi. Adapula yang menafsirkan sesudah berhenti darah keluar. 61) “Barangsiapa mengaku (bernasab) kepada selain bapaknya, sedang ia mengetahui, maka haram baginya surga.” (HR. Bukhari) 62) QS. An-Nahl, 90:  •                  90. Sesungguhnya Allah menyuruh (kamu) berlaku adil dan berbuat kebajikan, memberi kepada kaum kerabat, dan Allah melarang dari perbuatan keji, kemungkaran dan permusuhan. dia memberi pengajaran kepadamu agar kamu dapat mengambil pelajaran. 63) “Tidak akan istiqamah iman seorang hamba sehingga hatinya beristiqamah (lebih dulu) dan tidak akan istiqamah hatinya sehingga lisannya istiqamah (lebih dulu).” (HR. Ahmad) 64) “Iman yaitu seorang yang ketika ditimpa musibah ia meyakini bahwa itu semua dari Allah, maka ia pun ridha dan pasrah (atas takdirnya).” (Alqamah bin Qais) 65) QS. ar-Ra’du, 28:              28. (yaitu) orang-orang yang beriman dan hati mereka manjadi tenteram dengan mengingat Allah. Ingatlah, Hanya dengan mengingati Allah-lah hati menjadi tenteram. 66) “Nafsumu, jika engkau tidak menyibukkannya dengan kebenaran, maka dialah yang akan menyibukkanmu dengan kebathilan.” (Imam Syafi’i) 67) “Barangsiapa berdusta atas namaku, maka silahkan menempati tempat duduknya di neraka.” (HR. Bukhari Muslim) 68) “Hendaklah engkau memperbanyak sujud (Sholat sunnah), karena sesungguhnya engkau tidak bersujud kepada Allah sekali saja melainkan Allah akan meninggikanmu satu derajat.” (HR. Muslim) 69) QS. an-Nisaa’, 103:                •      •  103. Maka apabila kamu Telah menyelesaikan shalat(mu), ingatlah Allah di waktu berdiri, di waktu duduk dan di waktu berbaring. Kemudian apabila kamu Telah merasa aman, Maka Dirikanlah shalat itu (sebagaimana biasa). Sesungguhnya shalat itu adalah fardhu yang ditentukan waktunya atas orang-orang yang beriman. 70) QS. al-Azhab, 59:  •                       59. Hai nabi, Katakanlah kepada isteri-isterimu, anak-anak perempuanmu dan isteri-isteri orang mukmin: "Hendaklah mereka mengulurkan jilbabnya[1232] ke seluruh tubuh mereka". yang demikian itu supaya mereka lebih mudah untuk dikenal, Karena itu mereka tidak di ganggu. dan Allah adalah Maha Pengampun lagi Maha Penyayang. [1232] Jilbab ialah sejenis baju kurung yang lapang yang dapat menutup kepala, muka dan dada. 71) “Sungguh aku melihat seorang lelaki mondar-mandir didalam surga disebabkan sebatang pohon yang disingkirkannya dari tengah jalan yang mengganggu manusia.” (HR. Muslim) 72) “Sebodoh-bodoh orang dan paling sesat kaum, adalah mereka yang menolak apa yang dibawakan oleh Nabi mereka dan mengambil dari Nabi terdahulu..” (HR. Ibnu Mardawaih) 73) “Ketahuilah, bbahwa apa yang luput darimu tidak akan menimpamu, dan apa yang akan menimpamu tidak akanluput darimu.” (HR. Ahmad, at-Thabrani, dll) 74) “Jikalau orang yang lewat dihadapan orang yang sholat tahu betapa besar dosanya, niscaya lebih baik ia menunggu 40 (tahun) daripada lewat dihadapannya.” (HR. Bukhari) 75) “.. orang-orang yang paling baik diantara kalian adalah orang yang paling baik dalam memperlakukan istri-istrinya.” (HR. at-Tirmidzi dan Ahmad) 76) “Janganlah kalian banyak bersumpah ketika berdagang, sebab cara seperti itu akan melariskan dagangan lau menghilangkan keberkahannya.” (HR. Muslim) 77) QS. an-Nur, 26:                 •    26. Wanita-wanita yang keji adalah untuk laki-laki yang keji, dan laki-laki yang keji adalah buat wanita-wanita yang keji (pula), dan wanita-wanita yang baik adalah untuk laki-laki yang baik dan laki- laki yang baik adalah untuk wanita-wanita yang baik (pula). mereka (yang dituduh) itu bersih dari apa yang dituduhkan oleh mereka (yang menuduh itu). bagi mereka ampunan dan rezki yang mulia (surga)[1034]. [1034] ayat Ini menunjukkan kesucian 'Aisyah r.a. dan Shafwan dari segala tuduhan yang ditujukan kepada mereka. Rasulullah adalah orang yang paling baik Maka Pastilah wanita yang baik pula yang menjadi istri beliau. 78) “Allah melaknat laki-laki yang memakai pakaian wanita dan wanita yabg memakai pakaian laki-laki.” (HR. Abu Dawud) 79) “Akhlak yang baik (diantaranya) terdiri dari tiga hal; Menjauhi yang haram, mencari yang halal, dan berlapang hati kepada keluarga.” (Abdullah Ibnul Mubarak) 80) “Apabila salah seorang dari kalian masuk masjid, maka jangnalga duduk hingga ia (mendirikan) sholat dua rakaat.” (HR. Bukhari, Muslim, dan yang lainnya) 81) QS. Ali-Imran, 31:      •           31. Katakanlah: "Jika kamu (benar-benar) mencintai Allah, ikutilah aku, niscaya Allah mengasihi dan mengampuni dosa-dosamu." Allah Maha Pengampun lagi Maha Penyayang. 82) “Tidaklah seorang bertawadhu (berendah hati) untuk mengharapkan ridha Allah, melainkan Allah akan meninggikan (martabat/kedudukan)nya.” (HR. Muslim) 83) “Dua orang yang saling mencerca adalah dalam kondisi seperti yang mereka ucapkan, tuduhan itu akan kembali kepadanya jika yang dituduhnya itu tudak demikian.” (HR. Bukhari) 84) “Istri yang baik adalah istri yang jika kamu melihatnya, maka ia menyenangkanmu, jika kamu menyuruhnya, ia mentaatimu, dan jika kamu tidak ada, ia menjaga dirinya dan hartamu.” (HR. Abu Daud) 85) “Semakin banyak harta benda yang ditumpuk, maka akan semakin menyiksa sang pemiliknya.” (Abu al-Atahiyah) 86) “Kiamat tidak akan datang sebelum seseorang melewati suatu kuburan seseorang lalu ia mengatakan, “Duhai, jika kau menempati posisinya(menjadi mayat).”” (HR. Bukhari Muslim) 87) “Bukan golongan kami orang yang tidak menghormati orang yang (lebih) tua diantara kami, dan tidak menyayangi orang yang (lebih) muda (anak-anak) diantara kami.” (HR. Abu Dawud) 88) “Sesungguhnya imam itu dijadikan hanya untuk diikuti..” (dalam riwayat lain), “Janganlah kamu bertakbir sebelum imam bertakbir, janganlah kamu ruku’ sebelum ia ruku’..” (HR. Abu Dawud) 89) “Ibnu Umar mengatakan, “Manusia akan tetap berada pada jalan yang lurus, selama mereka mengikuti jejak Nabi صل الله علىه و سلم .” (HR. al-Baihaqi) 90) “Tidaklah seorang hamba senantiasa mengingat kematian, melainkan dunia akan menjadi hina dalam pandangannya.” (Hasan al-Bashri) 91) “Dihalalkan sutera dan emas bagi kaum wanita dari kalangan ummatku (Nabi), dan diharamkan (keduanya) bagi laki-laki dari kalangan ummatku.” (HR. Imam Ahmad) 92) “Sesungguhnya orang yang paling besar pahalanya adalah orang yang paling jauh jarak perjalanannya ke masjid (untuk sholat berjama’ah).” (HR. Muslim) 93) “Tiga orang yang Allah haramkan surga bagi mereka, pecandu khamer, durhaka kepada orang tuanya, dan dayyuts (yaitu) yang membiarkan perbuatan keji pada istrinya.” (HR. Ahmad) 94) “Biasakanlah dirimu melakukan tiga hal, jika engkau melakukan sesuatu ingatlah pengawasan Allah, jika engkau berbicara ingatlah bahwa Allah mendengarkanmu, dan jika engkau diam ingatlah bahwa Allah mengetahui apa yang ada dalam dirimu.” (Hatim al- Asham) 95) QS. an-Nisaa’, 36:                            •       •  36. Sembahlah Allah dan janganlah kamu mempersekutukan-Nya dengan sesuatupun. dan berbuat baiklah kepada dua orang ibu-bapa, karib-kerabat, anak-anak yatim, orang-orang miskin, tetangga yang dekat dan tetangga yang jauh[294], dan teman sejawat, ibnu sabil[295] dan hamba sahayamu. Sesungguhnya Allah tidak menyukai orang-orang yang sombong dan membangga-banggakan diri, [294] dekat dan jauh di sini ada yang mengartikan dengan tempat, hubungan kekeluargaan, dan ada pula antara yang muslim dan yang bukan muslim. [295] Ibnus sabil ialah orang yang dalam perjalanan yang bukan ma'shiat yang kehabisan bekal. termasuk juga anak yang tidak diketahui ibu bapaknya. 96) “Jika seorang hamba sakit atau melakukan bepergian, maka ditulis (pahala) baginya, seperti (amalan) yang (biasa) ia kerjakan ketika mukim (tidak bepergian) dan sehat.” (HR. al-Bukhari) 97) “Tidaklah suatu musibah menimpa seorang muslim melainkan dengannya Allah akan menghapuskan (dosa-dosanya), bahkan walaupun hanya tertusuk duri.” (HR. al-Bukhari) 98) “Dua sifat yang tidak akan terkumpul pada diri seorang munafik, (yaitu) akhlak yang terpuji dan menuntut (mendalami) ilmu agama.” (HR. at-Tirmidzi) 99) “Hendaklah kalian mengikuti Sunnah Nabi dan janganlah kalian berbuat hal yang baru ( dalam hal agama). Sungguh kalian telah dicukupkan dalam beragama dengan Islam ini.” (Ibnu Mas’ud) 100) “Jika kamu berdiri mengerjakan sholat, maka sholatlah seperti orang yang seolah-olah akan berpisah (dari dunia menuju akhirat).” (HR. Ahmad dan Ibnu Majah) 101) QS. al-Baqarah, 233:           •                                                   •    •   •      233. Para ibu hendaklah menyusukan anak-anaknya selama dua tahun penuh, yaitu bagi yang ingin menyempurnakan penyusuan. dan kewajiban ayah memberi makan dan Pakaian kepada para ibu dengan cara ma'ruf. seseorang tidak dibebani melainkan menurut kadar kesanggupannya. janganlah seorang ibu menderita kesengsaraan Karena anaknya dan seorang ayah Karena anaknya, dan warispun berkewajiban demikian. apabila keduanya ingin menyapih (sebelum dua tahun) dengan kerelaan keduanya dan permusyawaratan, Maka tidak ada dosa atas keduanya. dan jika kamu ingin anakmu disusukan oleh orang lain, Maka tidak ada dosa bagimu apabila kamu memberikan pembayaran menurut yang patut. bertakwalah kamu kepada Allah dan Ketahuilah bahwa Allah Maha melihat apa yang kamu kerjakan. 102) “Barangsiapa menyambung shaaf (sholat berjama’ah), maka Allah akan menyambungnya (dengan rahmat-Nya) dan barangsiapa yang memutus shaf, maka Allah akan memutusnya (dengan rahmat-Nya).” (HR. Ahmad) 103) Aisyah berkata, “Tidaklah Rasulullah صل الله علىه و سلم diberikan pilihan (oleh Allah) antara dua masalah melainkan beliau memilih yang paling mudah.” (HR. Ahmad) 104) “Sesungguhnya Allah dan para Malaikat, bahkan semut dilubangnya dan ikan di laut benar-benar bershalawat kepada para pengajar kebaikan pada manusia.” (HR. Thabrani) 105) QS. Huud, 117:          117. Dan Tuhanmu sekali-kali tidak akan membinasakan negeri-negeri secara zalim, sedang penduduknya orang-orang yang berbuat kebaikan. 106) “Hendaknya engkau selalu berharap kepada Dzat (Allah) yang pasti menepati (janji-Nya) dan hendaknya engkau selalu takut terhadap Dzat yang memiliki siksaan.” (Sufyan ats-Tsauri) 107) “Dan janganlah kalian saling membelakangi (tidak saling memperdulikan/memalingkan diri), tapi jadilah kalian hamba-hamba Allah yang saling bersaudara.” (HR. Muslim) 108) QS. an-Nisa, 3:                                3. Dan jika kamu takut tidak akan dapat berlaku adil terhadap (hak-hak) perempuan yang yatim (bilamana kamu mengawininya), Maka kawinilah wanita-wanita (lain) yang kamu senangi : dua, tiga atau empat. Kemudian jika kamu takut tidak akan dapat berlaku adil[265], Maka (kawinilah) seorang saja[266], atau budak-budak yang kamu miliki. yang demikian itu adalah lebih dekat kepada tidak berbuat aniaya. [265] berlaku adil ialah perlakuan yang adil dalam meladeni isteri seperti pakaian, tempat, giliran dan lain-lain yang bersifat lahiriyah. [266] Islam memperbolehkan poligami dengan syarat-syarat tertentu. sebelum turun ayat Ini poligami sudah ada, dan pernah pula dijalankan oleh para nabi sebelum nabi Muhammad صل الله علىه و سلم ayat Ini membatasi poligami sampai empat orang saja. 109) “Bertaqwalah kalian kepada Allah dan berlaku adillah kalian diantara anak-anak kalian.” (HR. Bukhari) 110) “Allah melaknat perempuan yang menyambung rambut (sanggul/wig palsu) dan yang meminta disambung rambutnya.” (HR. Muslim) 111) “Bukanlah orang kuat itu orang yang bisa memenangkan pertarungan. Namun yang kuat adalah yang bisa mengendalikan diri dikala marah.” (HR. Bukhari) 112) Al-sofwa:rasulullah sallallahualaihiwasallam bersabda “barang siapa suka dihormati manusia dengan berdiri,maka hendaklah ia mendiami tempat duduknya dineraka.”(HR.Ahmad) 113) Al-sofwa: bilal bin sa-ad berkata, “jangan lah anda menjadi wali ALLAH tatkala di tengah pandangan umum dan menjadi musuhnya tatkala sendirian,”(HR.Ahmad” 114) Al-sofwah: “seorang mujahid adalah yang berjihad melawan dirinya dalam ketaatan kepada allah dan seorang yang berhijraha adalah orang yang meninggalkan apa yang dilarang oleh ALLAH.”(AR.Ahma) 115) Al-sofwa:Rasulullah bersabda”mencela seorang muslim adalah kepasikan dan memeranginya adalah kekufuran.”(HR.Al bukhari dan muslim) 116) Al-sofwah:Rasulullah bersabda”semoga Allah memuliakan seseorang,mendengarkan sesuatu dariku lalu ia menyampaikan sesuai yang ia dengar…”(HR.At tirmizi) 117) Al-sofwah:”teman terbaik:orang yang jika kamu melihatnya ia menginagtkan mu kepada Allah, yang lisannya menambah ilmu bagimu,yang amalnya mengingatkanmu akan akhirat.”(HR.Ath-thabrani) 118) Al-sofwah:ibnu umar berkata”aku ingat sepuluh rakaat dari Rasulullah dan diantaranya beliau menyebutkan dua rokaat setelah sholat isya.”(HR.Al bukhari) 119) Al-sofwah:rasulullah bersabda”dan bersama kesulitan pasti ada kemudahan.”(HR.Ahmad)

Watak dan Karakter Berdasarkan Nama

Watak dan Karakter Berdasarkan Nama Nama kamu dimulai dengan huruf A Kamu tidak terlalu romantis, tapi kamu tertarik dalam bertindak. Artinya bisnis. Bagi kamu, apa yang kamu lihat adalah apa yang kamu dapat. Kamu tidak memiliki kesabaran untuk mengkritik dan tidak dapat diganggu dengan orang yang mencoba terlihat lemah, manis dan menggoda. Kamu adalah orang yang ada di baris terdepan. Kamu sering tidak mendapat petunjuk dan kamu tidak pernah memberikan petunjuk. Bentuk fisik pasangan sangat penting buat kamu. Kamu melihat proses pengejaran dan 'berburu' sebagai proses yang menarik. Kamu berhasrat, dan menjadi lebih berpetualang daripada kelihatannya, namun, kamu tidak mengiklankan diri sedemikian rupa. Kebutuhan fisik kamu adalah hal yang terpenting. Kamu cenderung menjadi egois dan tidak emosional. Kamu dan kebutuhan kamu adalah yang terpenting. Yang lain dan perasaan mereka nomor dua. Pilihan kamu tidak terlalu bagus dan sering membawa kamu ke dalam masalah. Nama kamu dimulai dengan huruf B Kamu menyerah dalam berbagai hal sensual. Kamu menikmati suasana romantis dan menghanyutkan. Kamu sangat senang menerima hadiah sebagai ekspresi dari pasangan kamu. Kamu ingin di manjakan dan kamu tahu bagaimana memanjakan pasangan kamu. Kamu merahasiakan ekspresi, terutama dalam hal percintaan. Kamu akan menunda semua sampai kondisi sesuai dengan kriteria kamu. Kamu dapat mengontrol nafsu makan dan perasaan. Kamu membutuhkan sensasi baru dan pengalaman. Kamu sangat ingin bereksperimen. Nama kamu dimulai dengan huruf C Kamu adalah individu yang sosial, dan sangat penting untuk kamu memiliki hubungan. Kamu membutuhkan kedekatan dan kebersamaan. Kamu ingin objek dari pasangan kamu secara sosial dapat diterima dan berpenampilan menarik. Kamu melihat pasangan kamu sebagai teman dan sahabat. Kamu sangat sensual, membutuhkan seseorang untuk menghargai dan selalu memujua kamu. Ketika ini tidak dapat diraih, kamu memiliki kemampuan untuk menunda semua perasaan cinta sampai kamu puas. Nama kamu dimulai dengan huruf D Begitu kamu sampai menginginkan seseorang, kamu akan maju dengan gempita dalam mengejarnya. Kamu tidak mudah menyerah dalam perjalanan. Kamu sangat perhatian dan menjaga. Jika seseorang memiliki masalah, kamu sangat ingin membantu. Kamu sangat berhasrat, setia dan serius dalam keterlibatan, dan terkadang posesif dan pencemburu. Kamu sangat jelas dan berbakat dan memiliki rasa humor yang baik. Ketika orang melihat mata kamu dalam-dalam, mereka tidak dapat menolak apa yang mereka lihat. Kamu dirangsang oleh sesuatu yang diluar biasa dan eksentrik, memiliki sikap terbuka dan bebas. Kamu cenderung menjadi pencemburu terhadap orang lain dan mudah marah. Nama kamu dimulai dengan huruf E Kebutuhan terbesar kamu adalah berbicara. Jika pasangan kamu bukan pendengar yang baik, kamu akan mengalami masalah dalam hubungan tersebut. Seseorang harus secara intelektual merangsang atau kamu tidak akan secara seksual menjadi terangsang. Kamu membutuhkan teman untuk cinta dan persahabatan. Kamu membenci ketidakharmonisan dan gangguan, tapi terkadang kamu menyukai argumen yang baik. Kamu sangat menuntut banyak, karena sangat menyukai tantangan. Namun begitu kamu memberikan cintamu, kamu tidak diragukan lagi kesetiaannya. Nama kamu dimulai dengan huruf F Kamu idealistik dan romantis. Kamu mencari pasangan terbaik yang dapat kamu temukan. Kamu sangat setia, memiliki sensual dan berhasrat. Kamu dapat menjadi suka mempertunjukan kecantikan. Kamu dilahirkan untuk menjadi romantis. Kejadian romantis menjadi favorit kamu. Kamu dapat menjadi pecinta yang murah hati. Nama kamu dimulai dengan huruf G Kamu pekerja yang baik, mencari kesempurnaan dalam diri kamu dan pasangan. Kamu merespon kepada pasangan yang memiliki intelektual sama atau lebih baik, dan mereka yang dapat meningkatkan status kamu. Kamu sensual dan tahu bagaimana meraih titik tertinggi dari suatu rangsangan. Kamu dapat menjadi sangat aktif, seakan tidak pernah lelah. Tugas dan kewajiban kamu mengambil alih dari segala hal. Kamu dapat mengalami kesulitan memiliki kedekatan terhadap seseorang. Nama kamu dimulai dengan huruf H Kamu mencari pasangan yang mampu meningkatkan gairah hidup, kesenangan dan semua yang kamu cari. Kamu akan menjadi sangat murah hati terhadap pasangan apabila kamu mendapatkan komitmen. Kamu sangat kuat dan bakat kamu adalah sebenarnya investasi terhadap partner. Sebelum membuat komitmen, kamu cenderung lebih hati-hati terhadap semua gerakan. Kamu sangat sensual dan pecinta yang sabar. Kamu perfeksionis, sulit dipuaskan dan kuat dalam kepercayaan sendiri.Orang selalu dapat percaya kapada kamu untuk bertahan dalam krisis. Kamu adalah pemimpi dalam hidup ini. Nama kamu dimulai dengan huruf I Kamu memiliki kebutuhan yang besar untuk di cintai dan dihargai. Kamu menikmati kemewahan, sensualitas dan cinta. Kamu mencari kekasih yang tahu apa yang mereka lakukan. Kamu sangat berkeinginan untuk bereksperimen dan mencoab berbagai tipe ekspresi baru. Kamu mudah bosan dan membutuhkan petualangan dan perubahan. Komitmen yang kamu buat mungkin jarang dipenuhi. Nama kamu dimulai dengan huruf J Kamu dipenuhi dengan kekuatan fisik. Jika digunakan untuk hal baik, tidak ada yang dapat menghalangi kamu. Kamu dapat membawa hal romantis dalam pikiran kamu. Kamu juga dapat membawa hubungan jarak jauh dengan mudah. Idealistik dan perlu percaya dalam cinta. Nama kamu dimulai dengan huruf K Kamu penuh dengan rahasia dan pemalu. Kamu sexy dan berhasrat, hanya dalam hubungan intim saja bagian alami ini akan muncul. Kamu membawa kehidupan cinta dengan sangat serius dan tidak bermain main. Kamu memiliki kesabaran untuk menunggu orang yang tepat untuk muncul. Kamu suka memberi dan murah hati dan terkadang kurang memperhatikan diri sendiri. Secara alami kamu orang yang baik dan manis, yang menarik banyak orang. Kamu adalah teman yang baik. Nama kamu dimulai dengan huruf L Kamu dapat menjadi sangat romantis, memiliki pasangan adalah segalanya bagimu. Kamu bebas dalam mengekspresikan cinta dan berani mengambil kesempatan untuk mencoba pengalaman baru. Kamu perlu merasakan bahwa pasangan kamu secara intelijen menarik, sebaliknya, kamu akan kesulitan untuk menjaga hubungan. Nama kamu dimulai dengan huruf M Kamu sangat emosional dan mudah marah. Ketika terlibat dalam hubungan, kamu membuang semua energi ke dalamnya. Tidak ada yang dapat menghentikan kamu. Kamu mengharapkan orang yang sama sama berhasrat dan tekun. Kamu percaya dalam energi yang tidak pernah habis. Kamu senang mengatur pasangan dan sangat imajinatif. Nama kamu dimulai dengan huruf N Kamu mungkin terlihat tidak berdosa, tidak terduga dan pemalu, tapi kita tahu bahwa penampilan dapat menipu. Ketika berbicara mengenai cinta, kamu bukanlah pemula. Dengan mudah kamu mendapatkan ide untuk bercinta. Kamu dapat menjadi kritis terhadap pasangan, mencari kesempurnaan dalam hubungan kamu berdua. Sangat tidak mudah mencari seseorang yang dapat memenuhi standar kamu. Kamu memiliki kesulitan untuk menunjukan emosi. Kamu dapat menjadi egois, berpikir bahwa kamu selalu benar. Menang adalah hasrat utama kamu. Kamu sering melupakan teman dan keluarga. Nama kamu dimulai dengan huruf O Kamu sangat tertarik dalam aktivitas yang menarik, namun kamu juga dapat menjadi pemalu terhadap keinginan kamu. Kamu dapat mengubah banyak energi untuk menghasilkan uang. Kamu sangat berhasrat, pecinta yang baik, mengharapkan kualitas yang sama dari pasangan. Cinta adalah masalah serius untuk kamu dan kamu mengharapkan keseriusan. Terkadang hasrat kamu dapat berubah menjadi suatu hal positif, sesuatu yang harus selalu kamu perhatikan. Nama kamu dimulai dengan huruf P Kamu sangat sadar terhadap masalah sosial. Kamu tidak akan berpikir melakukan apapun yang dapat menjelekan imej atau reputasi kamu. Penampilan diperhatikan. Kamu membutuhkan pasangan yang berpenampilan baik dan pandai. Anehnya kamu sering melihat pasangan sebagai musuh. Kamu sangat sosial dan sensual. Nama kamu dimulai dengan huruf Q Kamu memiliki energi fisik yang luar biasa dan membutuhkan aktivitas rutin. Tidak mudah untuk pasangan mengikuti kamu. Kamu adalah pecinta yang antusias dan cenderung tertarik pada orang karena latar belakang dan penampilan yang eksotis. Kamu membutuhkan banyak romantika, hati, bunga dan percakapan yang selalu menarik untuk dibicarakan. Nama kamu dimulai dengan huruf R Kamu adalah individu yang selalu menuntut aksi. Kamu membutuhkan seseorang yang dapat sesuai dengan kamu. Kamu menghargai pikiran yang baik daripada segi fisik meskipun, ketertarikan fisik tetap penting bagi kamu. Kamu mungkin tidak menunjukan perasaan cinta dengan jujur, namun cinta adalah sesuatu yang penting untuk kamu. Nama kamu dimulai dengan huruf S Buat kamu, adalah kesenangan sebelum bisnis. Begitu kamu membuat komitmen, kamu lengket bagaikan lem. Kamu dapat mudah cemburu dan posesif. Kamu cenderung egois dan senang menjadi pusat perhatian. Kamu sangat sensitif, perhatian dan private. Kamu suka memikirkan hal romantis yang diiringi musik dan lampu yang ringan. Nama kamu dimulai dengan huruf T Kamu sensitif dan menyukai pasangan yang dapat mengambil bagian. Kamu cenderung untuk berkhayal dan mudah jatuh cinta. Dalam cinta, kamu romantis dan idealistik. Kamu penggoda yang baik dan yang ada dalam kepala kamu adalah bagaimana kamu dapat membuat hubungan sesuai mimpi. Kamu menyukai jalan sendiri. Kamu tidak menyukai perubahan dan kamu menyukai bergantung dalam kondisi yang sama. Kamu perlu mendengarkan apa yang orang lain katakan meskipun kamu tidak ingin mendengarnya, nasihat mereka mungkin menyelamatkan cintamu. Nama kamu dimulai dengan huruf U Kamu antusias dan paling bahagia ketika dalam percintaan. Ketika tidak dalam cinta, kamu menlihat orang yang kamu kagumi. Kamu melihat romantika sebagai tantangan. Kamu menikmati memberikan hadiah dan terlihat baik. Kamu mau memperhatikan perasaan orang lain diatas perasaan sendiri. Nama kamu dimulai dengan huruf V Kamu sangat individualistis dan menghargai kebebesan, ruang dan kesenangan. Kamu menunggu sampai kamu mengetahui orang dengan baik sebelum kamu memberikan komitmen. Kamu tertarik terhadap tipe eksentrik dan percaya umur bukanlah hambatan. Kamu sangat baik dalam menghadapi bahaya dan takut. Nama kamu dimulai dengan huruf W Kamu sangat bangga, gigih dan menolak untuk menjawab tidak terhadap pertanyaan. Ego kamu yang mengambil alihsetiap waktu. Kamu idealistik dan merasakan cinta yang sangat dalam, sehingga cenderung mencurahkan diri kedalam hubungan tersebut. Kamu menyukai permainan cinta. Nama kamu dimulai dengan huruf X Kamu cenderung mudah merasa bosan dan ingin terus digoda. Kamu dapat mengatasi lebih dari satu hubungan dengan mudah. Kamu sangat berbakat dan memiliki masalah untuk meredam pemikiran kamu. Nama kamu dimulai dengan huruf Y Kamu sensual dan mandiri. Jika kamu tidak memiliki jalan, kamu ingin melupakan semua hal. Kamu ingin mengontrol hubungan kamu yang berjalan tidak baik. Kamu perlu membuktikan diri kamu yang terbaik. Kamu membutuhkan feedback. Jika kamu bisa menghasilkan uang, kamu akan melupakan cinta untuk sesaat. Nama kamu dimulai dengan huruf Z Kamu sangat romantis namun terkadang merasakan bahwa untuk mencintai berarti siap untuk menderita. Kamu melayani pasangan dengan baik. Kamu melihat diri kamu sebagai penyelamat cinta. Kamu menarik orang yang memiliki masalah yang tidak biasa.

Infeksi & Radang

Infeksi & Radang Radang / inflamasi : proses reaksi jaringan terhadap kerusakkan KARIER Manusia penyebab penularan suatu penyakit tanpa menampakkan gejala /perkembangan suatu penyakit tersebut. Ada 2 macam karier : 1. Karier pasca penyembuhan 2. Karier Kontak ( Ekskretor asimtomatik) •Manusia penyebab penularan suatu penyakit tanpa menampakkan gejala /perkembangan suatu penyakit tersebut. Ada 2 macam karier : •1. Karier pasca penyembuhan •2. Karier Kontak ( Ekskretor asimtomatik) Karier Pasca Penyembuhan : •Karier Konvalen: Menularkan mikroorganisme pada saat masa penyembuhan. •Karier temporer: Menularkan Mikroorganisme kurang dari setahun. •Karier Kronik: Menularkan mikroorganisme lebih dari satu tahun. Infeksi : Adalah masuknya penyakit yang ditularkan dari luar tubuh manusia. ( dari manusia ke manusia , dari hewan ke manusia, dari sumber lainnya.) Penyebab Infeksi adalah banyak macam mikro organisme , misal bakteri, virus, jamur , protozoa , riketsia dan lainnya. Tahapan – tahapan Infeksi •Masa Inkubasi: Masa antara masuknya penyebab infeksi sampai dengan timbulnya gejala infeksi. •Masa Sakit : Masa penderita mengalami penyakit akibat infeksi bisa akut maupun kronis sesuai dengan jenis infeksinya. •Masa Penyembuhan: Akhir dari bahaya infeksi walaupun masih berpotensi sebagai karier. Jalur Infeksi •Berbagai penyakit ditularkan lewat saluran nafas al. : Influenza, TBC, batuk rejan , pes, pneumoni, meningitis, meningokokus dan sakit ternggorokan karena kuman , streptokokus, difteri, campak, rubella Penyakit – penyakit tersebut ditularkan lewat, ciuman, penggunaan alat makan yang terinfeksi , dan melalui droplet infection. •Beberapa mikroorganisme dapat tahan selama beberapa hari bahkan minggu didalam debu yang tidak terkena sinar matahri langsung misalnya, mikroorganisme penyebab TBC , smallpox , difteri , streptokokus , stafilokokus. •Infeksi saluran cerna karena masuknya mikroorganisme per oral mis. Salmonella, paratifoid, kolera, disentri . dll •Masuknya kuman / mikroorganisme ke dalam tubuh manusia lewat kulit atau membran mukosa disebut Inokulasi Contoh inokulasi: Kulit dan Membran mukosa rentan terhadap inokulasi kuman karena gesekan mis. Spilis. GO, leprae , dll. Lewat luka / lesi karena memar , terbakar, dll, luka setelah melahirkan dll. Infeksi karena suntikan yang tercemar / Infus atau pembuatan tatoo dll. PERADANGAN / INFLAMASI Stadium seluler peradangan dimulai setelah peningkatan aliran darah kedaerah radang / jaringan yang cedera •Adalah suatu proses yang terjadi akibat reaksi jaringan terhadap kerusakkan yang mungkin antara lain disebabkan oleh adanya infeksi mikroorganisme. •Merupakan respon fisiologis lokal terhadap cedera jaringan, radang bukan suatu penyakit tetapi manifstasi penyakit Kronologis peradangan adalah sbb: Stadium vaskuler peradangan dimulai segera setelah jaringan cedera. Arteriola setempat mengalami konstriksi dan terjadi vasodilatasi berkepanjangan, dilatasi arteriola menyebabkan peningkatan tekanan cairan di kapiler hilir, hingga terjadi perpindahan plasma kedlm ruang interstisium maka terjadilah pembengkakan , edema •Histamin dan bradikinin adalah bahan kimia yang dibebaskan selama peradangan yang mempengaruhi sel – sel edotel kapiler yang masih normal ( di tempat / didekat radang ) saling merapat dan menjauh satu sama yang lain meyebabkan permeabilitas dinding kapiler meningkat sehingga sel sel darah merah dan cairan keluar masuk ke ruang interstisium menyebabkan edema dan eritema (kemerahan). •Stadium seluler peradangan dimulai setelah peningkatan aliran darah kedaerah radang / jaringan yang cedera’ •Sel – sel darah putih serta trombosit tertarik bermigrasi ke daerah radang lewat dinding vaskuler yang melebar, Sel – sel ini mengelilingi sel – sel yang rusak, memfagositosis sel yang mati dan mikroorganisme yg. Mungkin penyebab cedera ? Serta merangsang pembekuan darah dan peran mereka adalah melakukan penyembuhan •Peradangan dimulai dengan ruptur / sobeknya Sel Mast •Sel Mast adalah kantung yang berisi banyak granula dan terdapat pada seluruh jaringan ikat yang mengelilingi pembuluh darah. •Rupturnya sel Mast disebabkan oleh : cedera jaringan , adanya toksin , pengaktivan protein komplemen, dan pengikatan antigen antibodi •Degranulasi sel mast mengeluarkan bahan bahan yang disintetis dalam sel mast, yang menyebabkan vasodilatasi, peningkatan permeabilitas dinding kapiler penyebab penarikan sel darah putih serta trombosit ke daerah radang. •Penarikan sel darah putih yang dimaksud diatas sisebut kemotaksis Zat Zat / Bahan –bahan yang berperan apabila terjadi radang Bahan yang disintetis oleh sel mast al: •HISTAMIN : penyebab relaksasi pembuluh darah sehingga terjadi peningkatan aliran darah.Zat ini juga penyebab meningkatnya permeabilitas dinding kapiler. •FAKTOR KEMOTAKSIS NEUTROFIL DAN EOSINOPIL: Yg. Menarik sel-sel darah putih ke tempat radang. •PROSTAGLANDIN , berfungsi meningkatkan aliran darah ke daerah radang juga meningkatkan permebilitas Kapiler •LEUKOTRIEN yg. Merupakan bahan anafilaksis yang bereaksi lambat, meningkatkan permeabilitas kapiler System komplemen •Pada kondisi radang terjadi pula reaksi system complemen dimana akan diaktifkan protein plasma . Misal Protein plasma C1 – C5 ( Complemen 1 – 5) merangsang degranulasi sel mast, kemudian kemotaksis sel darah putih ke radang dan opsonisasi bakteri •Complemen C1 dan C 3 setelah pengikatan antigen •Complemen C1 jalur klasik dan atau C 3 ( jalur alternatif ) . Protein complemen C1 diaktifkan setelah bagian Fc dari antibodi IgG atau IgM setelah pengikatan antigen oleh bag. Fab •Protein complemen 6 – 10( C 6 – C 10 ) menyebabkan lisis sel bakteri dengan membuat kerusakan dinding sel bakteri Proses Pembekuan Darah •Memerlukan banyak rangkaian protein yang diaktifkan ( ± 13 ) secara berjenjang hasil dari jenjang koagulasi adalah benang fibrin. Jalur intrinsik diaktifkan bila salah satu protein plasma, faktorXII kontak dg. Pembuluh darah yang cedera. Jalur Ekstrinsik bila protein plasma faktor VII kontak dg tromboplastin jaringan yg dikeluarkan oleh sel yg cedera. Kedua jalur ini membentuk serat/benang fibrin. Zat –zat lain yang diaktifkan •Bradikinin : produk terakhir jenjang koagulasi yg dicetuskan faktor XII, kerjanya seperti histamin dan prostaglandin yang meningkatkan liran darah ke radang dan permeabilitas dinding kapiler. •Sitokin adalah zat yg. Dikeluarkan oleh sel darah putih, bekerja seperti hormon yang merangsang sel- sel lain pada system imun untuk berprolifersai selama terjadi radang. Fungsio Laesa : Terjadi perubahan / gangguan fungsi organ Karakteritis Lokal Peradangan •RUBOR: kemerahan yang menyertai radang akibat peningkatan aliran darah ke daerah radang. •KALOR: Panas yg menyertai radang , timbul akibat peningkatan aliran darah. •TURGOR: Pembengkakan daerah radang karena peningkatan permeabilitas dinding kapiler sehingga cairan & protein plasma keluar masuk ke ruang interstisium •DOLOR: Nyeri peradangan yang disebabkan oleh peregangan syaraf akibat pembengkakan dan rangsangan ujung – ujung saraf oleh mediator – mediator peradangan. Reverensi: My Mother (Bidan Umi Sangadah)

LEUKEMIA

LEUKEMIA TUJUAN Agar mahasiswa mampu memahami penatalaksanaan terapi pada penyakit leukemia, serta dapat menyampaikan informasi yang dibutuhkan. DASAR TEORI Kanker Kanker merupakan suatu kelompok dari banyak penyakit-penyakit yang berhubungan. Semua kanker-kanker mulai di sel-sel, yang membentuk darah dan jaringan-jaringan lain. Secara normal, sel-sel tumbuh dan membelah untuk membentuk sel-sel baru ketika tubuh membutuhkan mereka. Ketika sel-sel tumbuh menjadi tua, mereka mati, dan sel-sel baru mengambil tempat mereka. Adakalanya proses yang teratur ini berjalan salah. Sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan mereka, dan sel-sel tua tidak mati ketika mereka seharusnya mati. Kanker (suatu penyakit sel) ditandai dengan suatu pergeseran pada mekanisme kontrol yang mengatur proliferasi dan diferensiasi sel. Sel yang sudah mengalami transformasi neoplastik biasanya mengekspresikan antigen permukaan sel yang tampaknya merupakan tipe normal dan memiliki tanda ketidakmatangan yang jelas dan dapat menunjukkan kelainan kromoson baik kualitatif maupun kuantitatif, termasuk pelbagai traslokasi dan munculnya pengerasan dari rangkaian gen. Sel-sel tadi berkembang dengan cepat dan membentuk tumor lokal yang dapat menekan atau menyerang struktur jaringan sehat di sekitarnya. Subpopulasi sel yang berada dalam tumor dapat digambarkan sebagai ’sel induk tumor’, yang memiliki kemampuan untuk mengulangi siklus proliferasi berkali-kali dan berpindah ke sisi yang jauh di dalam tubuh untuk membentuk koloni dalam berbgai organ tubuh, proses ini disebut metastase. Induk sel tumor dapat mengekspresikan klonogenik atau kemampuan untuk membentuk koloni. Sel induk memiliki kelainan kromosom yang merefleksikan ketidakseimbangan genetiknya, yang mengarah pada seleksi subklon yang progresif yang dapat bertahan dan berkembang lebih cepat dalam lingkungan multiseluler tubuh. Kelainan kuantitatif dalam pelbagai alur metabolisme dan komponen selular berkaitan dalam perkembangan neoplastik ini. Proses invasif dan metastatik demikian pula kelainan metabolisme akibat kanker akan menyebabkan penyakit dan akhirnya kematian kecuali kanker dapat disembuhkan dengan pengobatan. Leukemia Leukemia adalah suatu tipe dari kanker. Leukemia berasal dari kata Yunani leukos-putih, haima-darah. Leukemia adalah kanker yang mulai di sel-sel darah. Penyakit ini terjadi ketika sel darah memiliki sifat kanker yaitu membelah tidak terkontrol dan mengganggu pembelahan sel darah normal. Leukemia (kanker darah) adalah jenis penyakit kanker yang menyerang sel-sel darh putih yang diproduksi oleh sumsum tulang (bone marrow). Sel-Sel Darah Normal Sel-sel darah terbentuk di sumsum tulang (bone marrow). Sumsum tulang adalah material yang lunak dipusat dari kebanyakan tulang-tulang. Sel-sel darah yang belum menjadi dewasa (matang) disebut sel-sel induk (stem cells) dan blasts. Kebanyakan sel-sel darah menjadi dewasa didalam sumsum tulang dan kemudian bergerak kedalam pembuluh-pembuluh darah. Darah yang mengalir melalui pembuluh-pembuluh darah dan jantung disebut peripheral blood. Sumsum tulang membuat tipe-tipe yang berbeda dari sel-sel darah. Setiap tipe mempunyai suatu fungsi yang khusus: - Sel-sel darah putih membantu melawan infeksi. - Sel-sel darah merah mengangkut oksigen ke jaringan-jaringan diseluruh tubuh. - Platelet-platelet membantu membentuk bekuan-bekuan (gumpalan-gumpalan) darah yang mengontrol perdarahan. Sel-Sel Leukemia Pada kondisi leukemia, sel darah putih tidak merespon signal yang dikirim oleh tubuh, sehingga sel-sel pembentuk darah pada sumsum tulang dan jaringan limfoid memperbanyak diri secara tidak normal atau mengalami transformasi maligna. Sel-sel normal pada sumsum tulang diganti dengan sel abnormal yang kemudian keluar dari sumsum dan ditemukan di dalam darah. Sel leukemia ini mempengaruhi hematopoiesis (pembentukan sel darah normal) dan imunitas tubuh penderita. Sel leukemia menghasilkan FGFs (Fibroblast Growth Factors) yang mengacaukan fungsi autokrin dan parakrin pada sumsum tulang dan menstimulasi produksi sitokin oleh sel stroma dan endotelium. FGFs juga mengacaukan variasi tipe sel mesodermal dan neuroectodermal yang berakibat perubahan proliferasi, pergerakan, ketahanan dan diferensiasi sel. FGFs mengacaukan aktivitas tersebut dengan berikatan pada reseptor protein kinase dan permukaan sel heparan sulfate proteoglycans. Sehingga penderita mudah terkena infeksi, anemia dan pendarahan akibat gangguan pembentukan darah. Etiologi Penyebab dari penyakit ini tidak diketahui secara pasti. Bagaimanapun, penelitian telah menunjukan bahwa orang-orang dengan faktor-faktor risiko tertentu lebih mungkin daripada yang lain-lain mengembangkan leukemia. Suatu faktor risiko adalah apa saja yang meningkatkan kesempatan seseorang mengembangkan suatu penyakit. Faktor yang diduga mempengaruhi frekuensi terjadinya leukemia yaitu: 1) Radiasi Berdasarkan laporan riset menunjukkan bahwa : • Para pegawai radiologi lebih beresiko untuk terkena leukemia • Pasien yang menerima radioterapi beresiko terkena leukemia • Leukemia ditemukan pada korban hidup kejadian bom atom Hiroshima dan Nagasaki, Jepang 2) Faktor leukemogenik Terdapat beberapa zat kimia yang telah diidentifikasi dapat mempengaruhi frekuensi leukemia: • Racun lingkungan seperti benzena  Paparan pada tingkat-tingkat yang tinggi dari benzene pada tempat kerja dapat menyebabkan leukemia • Bahan kimia industri seperti insektisida dan Formaldehyde. • Obat untuk kemoterapi  Pasien-pasien kanker yang dirawat dengan obat-obat melawan kanker tertentu adakalanya dikemudian hari mengembangkan leukemia. Contohnya, obat-obat yang dikenal sebagai agen-agen alkylating dihubungkan dengan pengembangan leukemia bertahun-tahun kemudian. 3) Herediter Penderita sindrom Down, suatu penyakit yang disebabkan oleh kromosom-kromosom abnormal mungkin meningkatkan risiko leukemia. Ia memiliki insidensi leukemia akut 20 kali lebih besar dari orang normal. 4) Virus Virus dapat menyebabkan leukemia seperti retrovirus, virus leukemia feline, HTLV-1 pada dewasa. Patofisiologi Pada keadaan normal, sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan kita dengan infeksi. Sel ini secara normal berkembang sesuai dengan perintah, dapat dikontrol sesuai dengan kebutuhan tubuh kita. Lekemia meningkatkan produksi sel darah putih pada sumsum tulang yang lebih dari normal. Mereka terlihat berbeda dengan sel darah normal dan tidak berfungsi seperti biasanya. Sel lekemia memblok produksi sel darah putih yang normal , merusak kemampuan tubuh terhadap infeksi. Sel lekemia juga merusak produksi sel darah lain pada sumsum tulang termasuk sel darah merah dimana sel tersebut berfungsi untuk menyuplai oksigen pada jaringan. Menurut Smeltzer dan Bare (2001) analisa sitogenik menghasilkan banyak pengetahuan mengenai aberasi kromosomal yang terdapat pada pasien dengan leukemia. Perubahan kromosom dapat meliputi perubahan angka, yang menambahkan atau menghilangkan seluruh kromosom, atau perubahan struktur, yang termasuk translokasi ini, dua atau lebih kromosom mengubah bahan genetik, dengan perkembangan gen yang berubah dianggap menyebabkan mulainya proliferasi sel abnormal. Leukemia terjadi jika proses pematangan dari stem sel menjadi sel darah putih mengalami gangguan dan menghasilkan perubahan ke arah keganasan. Perubahan tersebut seringkali melibatkan penyusunan kembali bagian dari kromosom (bahan genetik sel yang kompleks). Penyusunan kembali kromosom (translokasi kromosom) mengganggu pengendalian normal dari pembelahan sel, sehingga sel membelah tak terkendali dan menjadi ganas. Pada akhirnya sel-sel ini menguasai sumsum tulang dan menggantikan tempat dari sel-sel yang menghasilkan sel-sel darah yang normal. Kanker ini juga bisa menyusup ke dalam organ lainnya, termasuk hati, limpa, kelenjar getah bening, ginjal dan otak. Tipe-Tipe Leukemia  Berdasarkan kecepatan perkembangannya, leukemia dibagi menjadi 2, yaitu: 1. Leukemia Akut Perjalanan penyakit pada leukemia akut sangat cepat, mematikan dan memburuk. Dapat dikatakan waktu hidup penderita tanpa pengobatan hanya dalam hitungan minggu bahkan hari. Leukemia kaut merupakan akibat dari terjadinya komplikasi pada neoplasma hematopoietik secara umum. 2. Leukemia kronis Berbeda dengan akut, leukemia kronis memiliki perjalanan penyakit yang tidak begitu cepat, sehingga dapat dikatakan bahwa waktu hidup penderita tanpa pengobatan dalam hitungan samapi 5 tahun.  Berdasarkan jenis sel kanker, leukemia diklaifikasikan menjadi 2 jenis, yaitu: 1. Myelocytic/Myelogeneus leukemia Sel kanker yang berasal dari sel darah merah, granulocytes, macrophages dan keping darah. 2. Lymphocytic leukemia Sel kanker yang berasal dari lymphocyte cell.  Berdasarkan kedua klasifikasi di atas, maka leukemia dibagi menjadi 4 macam, yaitu: a. Leukemia limfositik akut (LLA). Merupakan tipe leukemia paling sering terjadi pada anak-anak. Penyakit ini juga terdapat pada dewasa yang terutama telah berumur 65 tahun atau lebih. b. Leukemia mielositik akut (LMA). Ini lebih sering terjadi pada dewasa daripada anak-anak. Tipe ini dahulunya disebut leukemia nonlimfositik akut. c. Leukemia limfositik kronis (LLK). Hal ini sering diderita oleh orang dewasa yang berumur lebih dari 55 tahun. Kadang-kadang juga diderita oleh dewasa muda, dan hampir tidak ada pada anak-anak. Sebagian besar leukosit pasien di atas 50.000/µL. d. Leukemia mielositik kronis (LMK) Sering terjadi pada orang dewasa. Dapat juga terjadi pada anak-anak, namun sangat sedikit. Leukosit dapat mencapai lebih dari 150.000/ µL yang memerlukan pengobatan. Gejala-Gejala Leukemia Seperti semua sel-sel darah, sel-sel leukemia berjalan keseluruh tubuh. Tergantung pada jumlah sel-sel abnormal dan dimana sel-sel ini berkumpul, pasien-pasien dengan leukemia mungkin mempunyai sejumlah gejala-gejala. Gejala-gejala umum dari leukemia: - Demam-demam atau keringat-keringat waktu malam - Infeksi-infeksi yang seringkali - Perasaan lemah atau lelah - Sakit kepala - Perdarahan dan mudah memar (gusi-gusi yang berdarah, tanda-tanda keungu-unguan pada kulit, atau titik-titik merah yang kecil dibawah kulit) - Nyeri pada tulang-tulang atau persendian-persendian - Pembengkakan atau ketidakenakan pada perut (dari suatu pembesaran limpa) - Pembengkakan nodus-nodus getah bening, terutama pada leher atau ketiak - Kehilangan berat badan Gejala-gejala semacam ini bukanlah tanda-tanda yang pasti dari leukemia. Suatu infeksi atau persoalan lain juga dapat menyebabkan gejala-gejala ini. Siapa saja dengan gejala-gejala ini harus mengunjungi dokter sesegera mungkin. Hanya seorang dokter dapat mendiagnosa dan merawat persoalannya. Pada tingkat-tingkat awal dari leukemia kronis, sel-sel leukemia berfungsi hampir secara normal. Gejala-gejala mungkin tidak nampak untuk suatu waktu yang lama. Dokter-dokter seringkali menemukan leukemia kronis sewaktu suatu checkup rutin — sebelum ada gejala-gejala apa saja. Ketika gejala-gejala nampak, mereka umumnya adalah ringan pada permulaan dan memburuk secara berangsur-angsur. Pada leukemia akut, gejala-gejala nampak dan memburuk secara cepat. Orang-orang dengan penyakit ini pergi ke dokter karena mereka merasa sakit. Gejala-gejala lain dari leukemia akut adalah muntah, bingung, kehilangan kontrol otot, dan serangan-serangan (epilepsi). Sel-sel leukemia juga dapat berkumpul pada buah-buah pelir (testikel) dan menyebabkan pembengkakan. Juga, beberapa pasien-pasien mengembangkan luka-luka pada mata-mata atau pada kulit. Leukemia juga dapat mempengaruhi saluran pencernaan, ginjal-ginjal, paru-paru, atau bagian-bagian lain dari tubuh. Mendiagnosa Leukemia Jika seseorang mempunyai gejala-gejala yang menyarankan leukemia, dokter mungkin melakukan suatu pemeriksaan fisik dan menanyakan tentang sejarah medis pribadi pasien dan keluarga. Dokter juga mungkin meminta tes-tes laboratorium, terutama tes-tes darah. Pemeriksaan-pemeriksaan dan tes-tes mungkin termasuk yang berikut: 1. Pemeriksaan Fisik—Dokter memeriksa pembengkakan nodus-nodus getah bening, limpa, dan hati. 2. Tes-Tes Darah—Laboratorium memeriksa tingkat sel-sel darah. Leukemia menyebabkan suatu tingkatan sel-sel darah putih yang sangat tinggi. Ia juga menyebabkan tingkatan-tingkatan yang rendah dari platelet-platelet dan hemoglobin, yang ditemukan didalam sel-sel darah merah. Lab juga mungkin memeriksa darah untuk tanda-tanda bahwa leukemia telah mempengaruhi hati dan ginjal-ginjal. 3. Biopsi—Dokter mengangkat beberapa sumsum tulang dari tulang pinggul atau tulang besar lainnya. Seorang ahli patologi memeriksa contoh dibahwah sebuah mikroskop. Pengangkatan jaringan untuk mencari sel-sel kanker disebut suatu biopsi. Suatu biopsi adalah cara satu-satunya yang pasti untuk mengetahui apakah sel-sel leukemia ada didalam sumsum tulang. Ada dua cara dokter dapat memperoleh sumsum tulang. Beberapa pasien-pasien akan mempunyai kedua-duanya prosedur: • Bone marrow aspiration (Penyedotan sumsum tulang): Dokter menggunakan sebuah jarum untuk mengangkat contoh-contoh dari sumsum tulang. • Bone marrow biopsy (Biopsi Sumsum Tulang): Dokter menggunakan suatu jarum yang sangat tebal untuk mengangkat sepotong kecil dari tulang dan sumsum tulang. 4. Cytogenetics—Lab melihat pada kromosom-kromosom dari sel-sel dari contoh-contoh dari peripheral blood, sumsum tulang, atau nodus-nodus getah bening. 5. Spinal tap—Dokter mengangkat beberapa dari cairan cerebrospinal (cairan yang mengisi ruang-ruang di dan sekitar otak dan sumsum tulang belakang). Dokter menggunakan suatu jarum panjang yang kecil untuk mengangkat cairan dari kolom tulang belakang (spinal column). Prosedur memakan waktu kira-kira 30 menit dan dilaksanakan dengan pembiusan lokal. Pasien harus terbaring untuk beberapa jam setelahnya untuk mempertahankannya dari mendapat sakit kepala. Lab memeriksa cairan untuk sel-sel leukemia dan tanda-tanda lain dari persoalan-persoalan. 6. Chest x-ray—X-ray dapat mengungkap tanda-tanda dari penyakit di dada. A. Penanganan dan pengobatan leukemia Penanganan penyakit leukemia biasanya dimulai dari gejala yang muncul, seperti anemia, perdarahan dan infeksi. Secara garis besar penanganan dan pengobatan leukemia bisa dilakukan dengan tunggal ataupun gabungan dari beberapa metode dibawah ini: 1. Chemotherapy/intrathecal medications 2. Therapy Radiasi. Metode ini sangat jarang sekali digunakan 3. Transplantasi bone marrow (sumsum tulang) 4. Pemberian obat-obatan tablet dan suntik 5. Transfusi sel darah merah atau platelet. Pengobatan pada leukemia akut terdiri dari 3 fase, yaitu terapi induksi remisi (bertujuan untuk mempercepat induksi remisi klinik dan hematologi lengkap), terapi konsolidasi, dan terapi pemeliharaan pada ALL (untuk AML terdapat 2 pilihan, yaitu transplantasi hematopoietic stem cell atau pemberhentian terapi). Pilihan terapi pada ALL, sebagai berikut: Sedangkan terapi pada AML, terapi induksi menggunakan obat yang toksik untuk sel sumsum yang normal. Oleh karena itu pasien memerlukan pelayanan suportif yang intensif selama periode toksik kemoterapi induksi sebelum remisi diperoleh. Antara lain transfuse trombosit untuk mencegah pendarahan. G-CSF untuk memperpendek periode neutropenia dan antibiotic bakterisid dan tranfusi granulosit untuk melawan infeksi. Rancangan pengobatan AML sebagai berikut: Setelah dilakukan terapi induksi remisi, jika terjadi remisi, pasien melakukan terapi berikutnya, akan tetapi apabila terjadi kekambuhan pada saat pasien dalam keadaan remisi, obat yang sama dapat digunakan untuk melakukan terapi induksi ulang. Jika terjadi resistensi, maka dilakukan terapi ulang induksi dengan menggunakan obat lain dalam berbagai kombinasi. Sedangkan untuk terapi leukemia mielogenus kronis, terapi bertujuan untuk menurunkan granulosit ke dalam jumlah yang normal, meningkatkan konsentrasi hemoglobin sampai normal, dan menghilangkan gejala metabolik. Sediaan yang digunakan untuk memperoleh remisi adalah dengan interferon alfa IV atau busulfan IV, dengan alkilator oral atau dengan hidroksiurea. Terapi penyinaran local pada limpa juga digunakan. Tahap awal penyakit, pengobatan dimaksudkan untuk mengecilkan ukuran limpa dengan cepat, menurunkan jumlah leukosit dan meningkatkan perasaan sehat pada pasien. Untuk pasien berumur < 55 tahun sebaiknya melakukan transplantasi sumsum tulang alogenik ketika pasien remisi dan sebaiknya dalam tahun pertama setelah diagnosis ditegakkan. Pada LLK, pengobatan berbeda dengan LMK. Pada LMK, neoplasma proliferative memerlukan pengobatan sistemik untuk simptomatik, sedangkan pada LLK hasil dari akumulasi lambat limfosit monoclonal B. Pada pasien yang penyakitnya terbatas pada limfositosis darah perifer, sebaiknya tidak dilakukan pengobatan, kecuali jumlah limfosit di atas 150.000/µL. terapi menggunakan kortikosteroid, alkilator atau fludarabin. Tujuan pengobatan adalah menghilangkan manifestasi sistemik penyakit. Terapi dihentikan ketika keadaan pasien sudah stabil, dengan tetap melakukan monitoring untuk mendeteksi gejala yang kembali timbul. DESKRIPSI KASUS Seorang wanita 50 tahun, masuk RS dengan keluhan mual dan muntah yang menetap, rigor, nyeri mulut yang parah satu minggu setelah kemoterapi dimulai. Tiga minggu yang lalu dia masuk UGD dengan fatigue yang progresif, kurang energy dalam beberapa minggu, sakit tenggorokan, kongesti nasal dan radang gusi. Hasil pemeriksaan dia didiagnosis AML (Acut Myelogenous Leukimia) dan dimulai kemoterapi induksi dengan cytarabine dan daunorubicin. Hasil pemeriksaan fisik : KU : diaphoretic, lemah VS : - TB 168 cm - BB 55,5 kg - BP 110/56 mmHg - Suhu badan 39,50 C - RR 20 (12-18x/menit) - HR 100 (60-80 x/menit) - BSA 1,6 m2 HEENT : Gingival hyperplasia, erythematous buccal cavity COR, CHEST, EXT, NEURO : Normal Hasil tes pemeriksaan : Normal: Na : 138 (normal) 135-150 mmol/L K : 3.1 (rendah) 3,5-5 mmol/L Cl : 115 (tinggi) 98-107 mmol/L HCO3 : 22 (rendah) 24 mEq/L BUN : 9 (normal) 8-20 mg/dL Cr : 1 (normal) 0,6-1,2 mg/dL Hct : 21 (rendah) 35-45 % Hgb : 8 (rendah) 12-15,5g/dL Lkc : 0.3 x 103 (rendah) 4,8-10,8 x 103/mm3 Plts : 134 x 103 (rendah) 150-450 x 103/mm3 Ca : 8.0 (rendah) 8,5-10 mg/dL PO4 : 2 (rendah) 2,5-4,5 mg/dL PT : 10 (rendah) 11,5-14,5 detik INR : 1.8 (rendah) 2,0-2,5 Bone marrow biopsy : hypocellular marrow Peripheral smear : no blast Blood culture : negatif CXR : normal PEMILIHAN OBAT RASIONAL Kemoterapi a. Sitotoksis / antibiotik Mekanisme : dapat mengikat DNA secara kompleks, sehingga sintesisnya terhenti.(Tjay, 2007)  Drug of choice : doksorubisin KI : hipersensitif, kehamilan dan menyusui ES : kardiotoksis, mielotoksis, rontok rambut dan mual muntah  Drug of choice : daunorubisin KI : penyakit jantung ES : sama dengan doksorubisin b. Antimetabolit  Drug of choice : cytarabin Mekanisme : kerjanya mengganggu sintesis pirimidin dan digunakan terutama untuk menimbulkan remisi leukimia mioblastik akut. (IONI, 2000) KI : hipersensitif ES : toksisitas hematologi, leukopenia, mual, muntah, anoreksidan inflamasi mulut serta anus  Drug of choice : metotreksat Mekanisme : menghambat reduksi asam folat menjadi THFA dengna jalan pengikatan enzim reduktase. KI : kehamilan, psoriasis, leukopenia dan anemia ES : mual dan muntah Terapi suportif a. Pemberian Nutrisi  Infus Parenteral Mekanisme aksi : memperbaiki kondisi tubuh dengan menyediakan kebutuhan nutrisi yang hilang akibat dari kemoterapi Efek samping : hiperglikemia, glukosuria, sindrom hiperosmolar KI : - b. Manajemen nyeri  Morfin . Mekanisme aksi : Morfin berinteraksi dengan reseptor opiate sterospesifik pada CNS dan jaringan lain. Efek analgetik yang ditimbulkan terutama bekerja di reseptor µ. Efek Samping : konstipasi, retensi urin, mual,muntah, retensi urine, halusinasi, prurutis, euphoria. Kontraindikasi : depresi pernafasan, sensitive terhadap morfin.  Methadone Mekanisme aksi : berikatan dengan reseptor opiate di CNS, menyebabkan penghambatan jalur nyeri, merubah persepsi dan respon nyeri dan menyamarkan depresi CNS Efek Samping : konstipasi, retensi urin, mual,muntah, retensi urine, halusinasi, prurutis, euphoria. Kontraindikasi : depresi pernafasan, sensitive terhadap morfin. c. Pemberian anti mual-muntah (antiemetik)  SSRI (dolansetron, ondansetron, granisetron) Mekanisme aksi : antagonis selektif reseptor serotonin (5HT3). Memblokir serotonin di perifer dan sentral (chemotherapy trigger zone) Efek samping : pusing, diare Kontraindikasi : hipersensitivitas  Dexametason Mekanisme aksi : meningkatkan efek antiemetik SSRI. Mekanisme sesungguhnya masih belum dapat dipastikan Efek samping : aritmia, malaise, insomnia Kontraindikasi : hipersensitivitas EVALUASI OBAT TERPILIH Kemoterapi  post remission  siklus 1 Diket  TB = 168 cm, BB = 55,5 kg BSA = = 1,61 m2 Daunorubicin HCl DBL® Tempo Scan Pacific/DBL Komposisi : Daunorubicin HCl Indikasi : Treatment untuk leukemia ALL dan NALL Efek Samping : Mual, muntah, imunosupresif, depresi sum-sum tulang. Interaksi Obat : - Frekuensi : 1 x sehari Durasi : 2 hari Dosis : 60 mg/m2 IV pada hari 1 dan 2 = 60 mg x 1,61 m2 = 96,6 mg Analisis Biaya : sediaan = 20 mg x 1 (Rp 203.000) 1 hari  butuh 5 vial ~ 100 mg 2 hari  butuh 10 vial = 10 x Rp 203.000 = Rp 2.030.000 Alasan Pemilihan : Daunorubicin dan cytarabin merupakan 1st line therapy untuk leukemia yang baru dideteksi. Cytosar-U® Pfizer Komposisi : Cytarabine Indikasi : Induksi dan pemeliharaan untuk leukemia non limfositik akut, leukemia limfositis akut, leukemia mielositik kronik yang mengalami remisi, profilaksis untuk pengobatan leukemia meningeal. Efek Samping : Anoreksia, gangguan GI, inflamasi dan ulserasi pada mulut,gangguan fungsi hati, demam, supresi sum-sum tulang Interaksi Obat : - Frekuensi : 1 x sehari Durasi : 5 hari Dosis : 200 mg/m2 IV pada hari 1 s.d. 5 =200 x 1,61 m2 = 322 mg Analisis Biaya : sediaan = 100 mg x 1 (Rp 84.000) 1 hari  butuh 3,5 vial ~ 400 mg 5 hari  butuh 17,5 vial ~ 18 vial = 18 x Rp 84.000 = Rp 1.512.000 Alasan Pemilihan : Daunorubicin dan cytarabin merupakan 1st line therapy untuk leukemia yang baru dideteksi. Terapi suportif a. Pemberian Nutrisi CLINIMIX® (asam amino, gukosa, elektrolit) Alasan : selama siklus terapi, pasien mengalami kehilangan nutrisi dan kesulitan untuk mengkonsumsi makanan, maka dibutuhkan asupan nutrisi tambahan Dosis : 0.35 g nitrogen/kgBB/hari = 19,25g/hari Durasi : 20 jam/ hari Frekuensi : 1 x sehari IO : - Biaya : Rp 250.000 / 1 L b.Manajemen nyeri  Morfin ( MST Continus) Alasan :Merupakan first line pada terapi paliatif. Karena pasien sudah berada dalam level intensely severe pain ( dilihat dari skala Mc Caffery M Pasero C), maka terapi yang dilakukan dengan pengobatan paliatif sudah pada step 3 yakni menggunakan opioid kuat yakni morfin. Dosis: 10 mg Frekuensi: 2 x sehari 1 tab Durasi: 1 bulan IO: - Biaya: 1 tab Rp 3.639,00. 1 bulan= Rp 218.350,00 c.Pemberian anti mual-muntah (antiemetik)  Ondansetron (DANTROXAL®) Alasan : membutuhkan dosis yang lebih kecil dalam menghasilkan efek yang sama dibanding dengan Dolansetron, serta terdapat di Indonesia. Dosis : 0,15mg/kg IV = 8,25 mg/IV Durasi: Frekuensi: 1 x sehari IO: - Biaya: 8,25 mg x 7 = 57,75 mg = 7 ampul (8mg) + 1 ampul (4 mg) = (7 x 125.000) + (1x 77.000) = Rp 952.000  Deksametason (Dexa-M®) Dosis : 12 mg IV Frekuensi : 1x sehari Durasi : IO: - Analisis biaya: 1 ampul 4mg/ml = Rp 2.500,- Alasan Pemilihan : - Cytarabin menginduksi mual muntah dengan level emetogenesis 2 (ringan), sedangkan daunorubicin level emetogenesis kuat. Sehingga dibutuhkan kombinasi antiemetik yang merupakan kombinasi SSRI dengan kortikosteroid (emetogenicity moderate—high) - Ondansetron,dolasetron,granisetron  efikasi dan keamanannya >>> metoklopramid. - Kortikosteroid dikombinasikan dengan SSRI karena dengan penambahan kortikosteroid akan meningkatkan efek antiemetik. - Biasanya kombinasi yg diberikan Ondansetron—dexametasone. (Dipiro, 2005) PEMBAHASAN Kanker merupakan kelompok penyakit yang dikarakterisasi oleh pertumbuhan sel yang tidk terkontrol, disertai dengan invasi pada jaringan lokal atau penyebaran sistemik, atau keduanya. Pada kasus kali ini, pasien didiagnosis menderita kanker leukimia mieloid akut. Leukimia merupakan suatu bentuk keganasan hematologi heterogen yang ditandai dengan proliferasi sel darah yang tidak terkendali yang terbentuk di tulang sumsum. Perkembangan sel-sel leukimia yang belum matang ini akan menghambat maturasi sel-sel normal dalam tulang sumsum, sehingga menyebabkan timbulnya anemia, neutropenia, dan trombositopenia. Sel-sel leukimia ini juga dapat menginfiltrasi berbagai macam jaringan, seperti kelenjar getah bening, kulit, hati, limpa, ginjal, testis, dan sistem saraf pusat. Disebut leukimia akut jika sel-sel yang berproliferasi adalah sel immatur yang belum terdiferensiasi. Jika tidak segera ditangani, leukimia akut dapat berkembang secara cepat dan progresif, dan dapat menyebabkan kematian dalam waktu 2 sampai 3 bulan. (Leather and Poon, 2005) Tipe sel predominan yang terlibat pada leukemia adalah limfoid dan myeloid. Kemudian, penyakit diklasifikasikan dengan jenis sel yang ditemukan pada sediaan darah tepi. Ketika leukemia mempengaruhi limfosit atau sel limfoid, maka disebut leukemia limfositik. Ketika leukemia mempengaruhi sel mieloid seperti neutrofil, basofil, dan eosinofil, maka disebut leukemia mielositik. Manajemen kanker dapat dibedakan menjadi 4, yaitu preventif, deteksi dini, terapi yang efektif, serta terapi suportif. Untuk kasus kali ini, preventif dan deteksi dini sudah tidak mungkin dilakukan karena diagnosis sudah ditegakkan. Jadi, manajemen yang masih dapat diaplikasikan adalah terapi yang efektif dan terapi suportif. Sedangkan tujuan terapi kanker sendiri adalah kuratif, yaitu menyembuhkan kanker dan paliatif, yaitu menghilangkan gejala untuk memperbaiki kualitas hidup dan atau memperpanjang kemampuan hidup. Jenis terapi yang digunakan dalam kasus kali ini adalah kemoterapi dan terapi simtomatik. Tujuan jangka pendek dari pengobatan untuk AML adalah untuk mencapai remisi lengkap dengan cepat secara klinis dan hematologi. Dengan tidak adanya remisi lengkap, maka hasil yang fatal dan cepat tidak dapat dielakkan. Remisi lengkap sendiri didefinisikan sebagai hilangnya semua bukti klinis pada sumsum tulang (sel normal> 20% dan pertmbuhan < 5%) dengan pemulihan hematopoiesis yang normal (neutrofil ≥ 1.000 sel/mm3 dan trombosit > 100.000 sel/mm3). (Leather and Poon, 2005) Pengobatan pada leukemia akut terdiri dari 3 fase, yaitu: • Fase 1:Terapi induksi remisi (bertujuan untuk mempercepat induksi remisi klinik dan hematologi lengkap) • Fase 2:Terapi konsolidasi • Fase 3:  Pada ALL : terapi pemeliharaan  Pada AML : terdapat 2 pilihan, yaitu transplantasi hematopoietic stem cell atau pemberhentian terapi). Terapi induksi pada AML menggunakan obat yang toksik untuk sel sumsum yang normal. Oleh karena itu pasien memerlukan pelayanan suportif yang intensif selama periode toksik kemoterapi induksi sebelum remisi diperoleh. Antara lain transfusi trombosit untuk mencegah pendarahan. G-CSF untuk memperpendek periode neutropenia dan antibiotic bakterisid dan tranfusi granulosit untuk melawan infeksi. Rancangan pengobatan AML sebagai berikut: Setelah dilakukan terapi induksi remisi, jika terjadi remisi, pasien melakukan terapi berikutnya, akan tetapi apabila terjadi kekambuhan pada saat pasien dalam keadaan remisi, obat yang sama dapat digunakan untuk melakukan terapi induksi ulang. Jika terjadi resistensi, maka dilakukan terapi ulang induksi dengan menggunakan obat lain dalam berbagai kombinasi. Pada kasus ini pasien sudah terdiagnosa AML dan telah menjalani terapi kemoterapi induksi dengan cytarabine dan daunorubicin. Pasien megalami efek samping kemoterapi ‘tertunda/delayed (seminggu setelah kemoterapi)’. Terapi induksi menggunakan obat yang toksik untuk sel sumsum yang normal. Oleh karena itu pasien memerlukan pelayanan suportif yang intensif selama periode toksik kemoterapi induksi sebelum remisi diperoleh. Untuk mengatasi nyeri karena kanker, digunakan morfin. Morfin merupakan first line pada terapi paliatif. Karena pasien sudah berada dalam level intensely severe pain ( dilihat dari skala Mc Caffery M Pasero C), maka terapi yang dilakukan dengan pengobatan paliatif sudah pada step 3 yakni menggunakan opioid kuat yakni morfin. Morfin menjadi pilihan karena tersedia dalam berbagai sediaan, memiliki banyak rute pemberian seperti oral, rectal, IM, SC, IV, epidural, intratekal. Morfin memiliki efek adiksi yang lebih tinggi dari yang lainnya. Cytarabin menginduksi mual muntah dengan level emetogenesis 2 (ringan), sedangkan daunorubicin level emetogenesis kuat. Sehingga dibutuhkan kombinasi antiemetik yang merupakan kombinasi SSRI dengan kortikosteroid (emetogenicity moderate—high). Ondansetron, dolasetron, dan granisetron efikasi dan keamanannya jauh lebih tinggi jika dibandingkan dengan metoklopramid. Kortikosteroid biasanya dikombinasikan dengan SSRI karena dengan penambahan kortikosteroid akan meningkatkan efek antiemetik. Kombinasi yang biasa diberikan adalah Ondansetron—dexametasone. (Leather and Poon, 2005) Selain itu, diperlukan juga penambahan nutrisi pada pasien, karena pasien mengalami kehilangan nutrisi dan kesulitan untuk mengkonsumsi makanan, diakibatkan oleh mual muntah karena kemoterapi yang diterima pasien. Nutrisi diberikan secara parenteral, yaitu Clinimix yang berisi glukosa, asam amino, dan elektrolit. Dengan diberikannya tambahan nutrisi, diharapkan kondisi pasien dapat segera membaik, sehingga kemoterapi dapat dilanjutkan ke fase berikutnya. Jika kondisi pasien sudah membaik, maka terapi kanker dapat dilanjutkan dengan fase konsolidasi (fase 2). Terapi yang direkomendasikan untuk 1 siklus adalah Daunorubicin HCl selama 2 hari (1x sehari, dosis 96,6 mg) dan Cytarabine selama 5 hari (1x sehari, dosis 322 mg). obat-obat ini dipilih karena merupakan first line terapi pada AML. Lagipula, sebelumnya pasien pernah menjalani kemoterapi dengan obat-obat ini, sehingga diharapkan pasien sudah lebih dapat menoleransi efek samping yang diakibatkan oleh pemakaian obat-obat ini. MONITORING DAN FOLLOW UP 1. Pemeriksaan fisik setiap hari 2. CBC dan kimia serum (asam urat, kalium, kalsium, posfat) secara intense setiap hari selama kemoterapi 3. Biopsy dan aspirasi sumsum tulang belakang 7-10 hari setelah berakhirnya kemoterapi 4. Monitoring demam pada penggunaan antibiotik pada celulitis 5. Monitoring setiap hari bahwa infeksi celulitis sudah terkontrol, perlu dilakukan pemeriksaan ulang pada celulitis jika luka infeksi tidak membaik atau semakin terasa nyeri dan demam meningkat. 6. Monitoring mual muntah setelah kemoterapi, jika masih terjadi dalam waktu kurang dari 24 jam akan diberikan terapi akut mual muntah dan jika lebih dari 24 jam dengan penanganan delay mual muntah akibat kemoterapi 7. jika kadar platelet kurang dari 5000-10.000/mm3 maka harus dilakukan transfusi platelet 8. Jika kadar Hct kurang dari 25 % maka pasien harus diberi transfusi sel darah merah 9. Dilakukan monitoring EKG karena kemoterapi yang digunakan mengakibatkan toksisitas kepada jantung KOMUNIKASI, INFORMASI, DAN EDUKASI KEPADA PASIEN 1. Bersihkan daerah luka infeksi celulitis dengan air hangat selama 15 menit 2. Penyimpanan obat dalam vial berupa larutan di refrigerator dan dihindarkan dari sinar matahari 3. Allopurinol diambil sesudah makan 4. Pasien disarankan untuk banyak mengkonsumsi makanan bergizi seperti buah-buahan dan sayur-sayuran 5. Diperlukan dukungan dari keluarga untuk membantu kesembuhan pasien 6. Komunikasikan bahwa penggunaan obat (daunorubisin) akan menyebabkan urin berwarna kemerahan yang menandakan obat sedang bekerja 7. Rambut rontok akibat kemoterapi merupakan hal yang wajar dan bersifat reversible setelah kemoterapi berakhir. KESIMPULAN 1. Pasien menderita leukemia AML 2. Regimen kemoterapi yang digunakan untuk fase konsolidasi adalah kombinasi Daunorubicin dan Cytarabin, dimana Daunorubicin digunakan selama 2 hari dan Cytarabin selama 5 hari. 3. Terapi suportif yang diberikan adalah antiemesis untuk mengatasi emesis kuat yang terjadi akibat penggunaan obat-obat kemoterapi, disini digunakan kombinasi antiemesis Ondansetron dan Dexamethason. 4. Untuk mengatasi nyeri kanker, digunakan analgetik step 3, yaitu morfin. 5. Diberikan infus Clinimix untuk penambah nutrisi pasien 6. Perlu dilakukan monitoring terhadap fungsi ginjal, hati dan jantung pasien, serta beberapa efek samping yang mungkin terjadi akibat obat-obat yang digunakam. 7. Pengobatan leukemia cukup memakan waktu yang lama, maka perlu diberikan komunikasi kepada keluarga pasien untuk selalu memberikan dukungan pada pasien, karena hal tersebut sangat berpengaruh pada kebehasilan terapi. DAFTAR PUSTAKA Anonim, 1994, Pedoman Diagnosis dan Terapi lab/UPF Ilmu Penyakit Dalam 1994. Surabaya : Tim Dokter RSUD dr.Sutomo Anonim, 2009, Leukemia, http://leukemia-akut.html, 18 Desember 2010 Anonim, 2009, Leukemia, http://penyakit-leukemia-kanker-darah.html, 18 Desember 2010 Anonim, 1994, Pedoman Diagnosis Dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Unair & RSUD dr Soetomo, Surabaya Leather, Helen L. and Betsy Bickert Poon, in Acute Leukimias, Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C. Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M., (Eds), 2008, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, seventh Edition, McGraw Hill, Medical Publishing Division, New York Pick, Amy M., Marcel Devetten, and Timothy R. McGuire, in Chronic Leukimias, Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C. Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M., (Eds), 2008, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, seventh Edition, McGraw Hill, Medical Publishing Division, New York Robbins dan Kumar, 1995, Buku Ajar Patologi I, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta Simon, Sumanto, dr. Sp.PK, 2003, Neoplasma Sistem Hematopoietik: Leukemia, Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya, Jakarta Underwood, J. C. E.,1999, Patologi Umum dan Sistemik.VOL.1. Ed. 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta Widmann.F.K, 1992, Tinjauan Klinis Atas Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta