ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN HEMOTHORAX

ASUHAN KEPERAWATAN PADA HEMOTORAX KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan YME, karena berkat Rahmat-Nya lah makalah tentang ”ASKEP HEMOTHORAX”, dapat terselsaikan dengan baik dan tepat pada waktunya. Tidak lupa pula, ucapkan banyak terima kasih kepada teman-teman yang membantu menyusun makalah ini. Terutama kami ucapkan terima kasih kepada bapak/ibu dosen yang telah memberikan kami waktu dan kesempatan untuk menyelesaikan makalah ini. Kami dari kelompok 8 menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna karena keterbatasan dan kemampuan kami masih terbatas. Untuk itu kami sebagai penyusun makalah ini mengharapkan kritikan dan saran dari pembaca yang bersifat membangun guna melengkapi makalah ini.Akhirnya penulis mengharapkan semoga makalah yang kami susun ini berguna dan bermanfaat serta dapat menunjang kemandirian dalam proses belajar. Mataram, 19 Agustus 2011 Penusun PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Akumulasi darah dalam dada , atau hematothorax adalah masalah yang relatif umum , paling sering akibat cedera untuk intrathoracic struktur atau dinding dada . hematothorax tidak berhubungan dengan trauma adalah kurang umum dan dapat disebabkan oleh berbagai penyebab Identifikasi dan pengobatan traumatik gematothorax adalah bagian penting dari perawatan pasien yang terluka . Dalam kasus hematothorax tidak berhubungan dengan trauma , penyelidikan yang hati – hati untuk sumber yang mendasari harus dilakukan ketika perawatan terjadi . Hematothorax mengacu pada koleksi darah dalam rongga pleura . Walaupun beberapa penulis menyatakan bahwa nilai hematokrit setidaknya 50 % diperlukan untuk mendefinisikan hematothorax ( dibandingkan dengan berdarah efusi pleura ) . Sebagian besar tidak setuju pada perbedaan tertentu . Meskipun etiologi paling umum adalah hematothorax tumpul atau trauma tembus , itu juga dapat hasil dari sejumlah nontraumatic menyebabkan atau dapat terjadi secara spontan . Pentingnya evakuasi awal darah melalui luka dada yang ada dan pada saat yang sama , menyatakan bahwa jika perdarahan dari dada tetap , luka harus ditutup dengan harapan bahwa ada tekanan intrathoracic akan menghentikan perdarahan jika efek yang diinginkan tercapai , menyarankan agar luka dibuka kembali beberapa hari kemudian untuk evakuasi tetap beku darah atau cairan serosa . Mengukur frekuansi hematothorax dalam populasi umum sulit . Hematothorax yang sangat kecil dapat dikaitkan dengan satu patah tulang rusuk dan mungkin tak terdeteksi atau tidak memerlukan pengobatan . karena sebagian besar terkait dengan hematothorax trauma , perkiraan kasar terjadinya mereka dapat dikumpulkan dari trauma statistik . B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum: Untuk memperluas wacana pengetahuan tentang asuhan keperawatan pada pasiean Hemotorax . 2. Tujuan Khusus: a. Mampu mengkaji masalah-masalah keperawatan secara komprehensif. b. Mampu menganalisa dan merumuskan serta menegakan diagnosa Keperawatan yang muncul. c. Mampu merencanakan dan melaksanakan tindakan keperawatan sesuai rencana yang meliputiupaya promotif, preventif, kuratif serta rehabilitati. d. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan. e. Mempunyai pengalaman dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan Hemotorax. C. Rumusan Masalah 1. Apa yang dimaksud dengan hematothorax ? 2. Apa saja etiologi dari hematothorax ? 3. Bagaimana patofisiologi dari hematothorax? 4. Bagaimana manifestasi klinis dari hematothorax ? 5. Apa saja pemeriksaan dari hematothorax ? 6. Bagaimana perawatan dari hematothorax ? D. Sistematika Penulisan Sistemetika penulisan makalah ilmiah tentang materi Hemotorax ini terdiri dari tiga bab. masing-masing terdiri dari sub-sub bahasan yaitu: BAB I Pendahuluan A. Latar Belakang B. Tujuan Penulisan C. Rumusan Masalah D. Sistematika Penulisan BAB II Pembahasan A. Definisi Penyakit B. Patofisiologi C. Manifestasi Klinik D. Pemeriksaan Penunjang E. Perawatan F. Asuhan keperawatan BAB III Penutup Kesimpulan Daftar Pustaka ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HEMOTHORAK A. KONSEP DASAR REVIEW ANATOMI 1. Pengertian Hemothorak adalah adanya darah yang masuk kearea pleural (antara pleura viseralis dan pleura parietalis). Hematothorax adalah adanya darah dalam rongga pleura . Sumber berasal dari darah yang berada pada dinding dada , parenkim paru – paru , jantung atau pembuluh darah besar . kondisi ini biasanya konsekuensi dari trauma tumpul atau tajam . Ini juga merupakan komplikasi dari beberapa penyakit .( Puponegoro , 1995) Etiologi Trauma dada kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang akan menyebabkan ruda paksa tumpul pada rongga thorak (Hemothorak) dan rongga Abdomen. Trauma tajam dapat disebabkan oleh tikaman dan tembakan a. Traumatis • Trauma tumpul . • Penetrasi trauma . b. Non traumatic atau spontan • Neoplasia ( primer atau metastasis ) . • Diskrasia darah , termasuk komplikasi antikoagulasi . • Emboli paru dengan infark . • Emfisema . • Tuberkulosis . • Paru arteriovenosa fistula . Pembagian Hemothorak a) Hemothorak Kecil : yang tampak sebagian bayangan kurang dari 15 % pada foto rontgen, perkusi pekak sampai iga IX. b) Hemothorak Sedang : 15 – 35 % tertutup bayangan pada foto rontgen, perkusi pekak sampai iga VI. c) Hemothorak Besar : lebih 35 % pada foto rontgen, perkusi pekak sampai cranial, iga IV. 2. Pathofisiologi : Perdarahan ke dalam rongga pleura dapat terjadi, hampir semua gangguan dari jaringan dinding dada dan pleura atau struktur intratoracic yang fisiologis terhadap pengembangan hematothorax diwujudkan dalam 2 bidang utama hemodinamik dan pernapasan . Tingkat respons hemodinamik ditentukan oleh jumlah dan kecepatan kehilangan darah . Gerakan pernapasan normal mungkin terhambat oleh ruang efek menduduki akumulasi besar darah dalam rongga pleura . Dalam kasus trauma , kelainan ventilasi dan oksigen dapat mengakibatkan , terutama jika dikaitkan dengan cedera pada dinding dada . Dalam beberapa kasus nontraumatic asal usul , terutama yang berkaitan dengan pneumotorax dan jumlah terbatas perdarahan , gejala pernapasan dapat mendominasi. Pathway Nursing Gejala / tanda klinis Hemothorak tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah didinding dada. Luka di pleura viseralis umumnya juga tidak menimbulkan nyeri. Kadang-kadang anemia dan syok hipovalemik merupakan keluhan dan gejala yang pertama muncul. Secara klinis pasien menunjukan distress pernapasan berat, agitasi, sianosis, tahipnea berat, tahikardia dan peningkatan awal tekanan darah, di ikuti dengan hipotensi sesuai dengan penurunan curah jantung. 3. Manifestasi Klinis 1. Blunt trauma – hematothorax dengan dinding dada cedera tumpul . • Jarang hematothorax sendirian menemukan dalam trauma tumpul . Associated dinding dada atau cedera paru hampir selalu hadir . • Cedera tulang sederhana terdiri dari satu atau beberapa patah tulang rusak adalah yang paling umum dada cedera tumpul . Hematothorax kecil dapat berhubungan dengan bahkan satu patah tulang rusuk tetapi sering tetap diperhatikan selama pemeriksaan fisik dan bahkan setelah dada radiography . Koleksi kecil seperti jarang membutuhkan pengobatan. • Kompleks dinding dada cedera adalah mereka yang baik 4 / lebih secara berurutan satu patah tulang rusuk hadir atau memukul dada ada . Jenis cedera ini terkait dengan tingkat signifikan kerusakan dinding dada dan sering menghasilkan koleksi besar darah dalam rongga pleura dan gangguan pernapasan substansial . Paru memar dan pneumotorax yang umumnya terkait cedera . Mengakibatkan luka – luka lecet dari internal interkostal / arteri mamae dapat menghasilkan ukuran hematothorax signifikan dan hemodinamik signifikan kompromi . Kapal ini adalah yang paling umum perdarahan terus menerus sumber dari dada setelah trauma . • Delayed hematothorax can accur at some interval after blunt chest trauma . Dalam kasus tersebut evaluasi awal , termasuk dada radiography , mengngkapkan temuan dari patah tulang rusuk yang menyertainya tanpa intrathoracic patologi , Namun jam untuk hari kemudian , seorang hematothorax terlihat . Mekanisme diyakini baik pecah terkait trauma dinding dada hematom ke dalam rongga pleura / perpindahan dari tulang rusuk patah ujungnya dengan interkostalis akhirnya gangguan terhadap kapal – kapal selama gerakan pernapasan atau batuk . 2. Intrathoracic cedera tumpul • Hematothorax besar biasanya berhubungan struktur vaskular cedera . Gangguan atau robekan besar struktur arteri / vena di dalam dada dapat menyebebkan perdarahan masif / exsanguinating . • Hemodinamik menifestasi terkait dengan hematothorax besar adalah mereka dari hemorrhagic shock . Gejala – gejala dapat berkisar dari ringan sampai mendalam , tergantung pada jumlah dan laju perdarahan ke dalam rongga dada dari sifat dan tingkat keparahan cedera terkait . • Karena koleksi besar darah akan menekan paru – paru ipsilateral , pernapasan terkait termasuk manifestasi tachypnea dan dlam beberapa kasus hypoxemia . • Berbagai temuan fisik seperti memar , rasa sakit , ketidakstabilan / krepitus pada palpasi atas rusuk retak , cacat dinding dada / gerakan dinding dada paradoksal dapat mengakibatkan kemungkinan hematothorax bersamaan dalam kasus cedera tumpul dinding dada . Ketumpulan pada perkusi diatas bagian yang terkena sering hemotorax dicatat dan lebih sering ditemukan selama lebih tergantung daerah torax jika pasien tegak . Berkurang / tidak hadir pada auskultasi bunyi napas dicatat di atas wilayah hemotothorax . Pemeriksaan diagnostik a. Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleura, dapat menunjukan penyimpangan struktur mediastinal (jantung) b. GDA : Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengeruhi, gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. PaCO2 kadang-kadang meningkat. PaO2 mungkin normal atau menurun, saturasi oksigen biasanya menurun. c. Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa (hemothorak). d. Hb : mungkin menurun, menunjukan kehilangan darah. Komplikasi Adhesi pecah, bula paru pecah. Penatalaksanaan a) Hemothorak kecil : cukup diobservasi, gerakan aktif (fisioterapi) dan tidak memerlukan tindakan khusus. b) Hemothorak sedang : di pungsi dan penderita diberi transfusi. Dipungsi sedapat mungkin dikeluarkan semua cairan. Jika ternyata kambuh dipasang penyalir sekat air. c) Hemothorak besar : diberikan penyalir sekat air di rongga antar iga dan transfusi. B. SELANG DADA Pengertian Selang Dada adalah dapat bekerja sebagai drain untuk udara ataun cairan. Untuk mengatasi masalah-masalah gangguan pulmonal tersebut, selang dimasukan kedalam rongga pleura (antara pleura parietalis dan viseralis) agar tekanan negatif intra pleural kembali normal. Pada bedah jantung selang ditempatkan kedalam pericardium atau mediastinum dibawa insisi sternotomi selang dada diletakan sebelum dilakukan sebelum penutupan sayatan pada pembedahan paru dan jantung atau dilakukan ditempat tidur sebagai tindakan kedaruratan untuk mengatasi pneumothorak atau hemothorak. Selang disambungkan pada system drainase water seal (Atrium, Pleure-vac, Segel sentinel, thora-klex, atau thora-seal III ). Sistem pembuangan cairan melalui dada terdiri dari system 1 botol, 2 botol atau 3 botol, bila jumlah cairan dan udara yang dikeluarkan sangat banyak. Apabila terdapat dua tempat pemasangan selang, maka kemungkinan kedua selang itu disambungkan pada system drainase bersegel (WSD) dengan menggunakan Y konektor. Tujuan Pemberian Selang Dada Untuk mengeluarkan udara, cairan atau keduanya dari rongga thorak. Macam-macam selang dada yang di gunakan a) Selang lebih kecil (16 –20 French) digunakn untuk buang udara b) Selang lebih besar (20 – 26 French) untuk alirkan darah/drainase pleural yang kental. Sistem Drainasi Selang Dada a. Sistem 1 botol b. Sistem 2 botol c. Sistem 3 botol d. Unit Water Seal (sekali pakai) e. Flutter Valve f. Screw Valve g. Calibrated Spring Efek pernapasan pada tekanan intra pleural Siklus ventilasi Tekanan Intra pleura Istirahat -5 cm H2O Inspirasi - 6 - - 12 cm H2O Ekspirasi - 4 - - 8 cm H2O Indikasi Pemasangan Selang Dada a. Hemothorak (penyebab trauma dada, neoplasma, robekan pleural, kelebihan anti koagulan, pasca bedah thorak) b. Pneumothorak 1) spontan > 20 % (penyebab ruptur bleb) 2) Desakan (penyebab ventilasi mekanik, luka tusuk tembus, klem selang dada terlalu lama, kerusakan segel pada system drainase selang dada. 3) Fistula Broncko pleural (penyebab kerusakan jaringan, tumor, aspiorasi bahan kimia toksis). 4) Efusi pleural (penyebab neoplasma). 5) Para Pneumonia terkomplikasi (penyebab penyakit kardio pulmoner serius - kondisi inflamasi. - Pus > (Empiema) - Glukosa < 40 mg/dl - Pewarnaan gram positif/kultur bakteri - PH < 7,0 - PH 7,0 - 7,2 dan LDH > 1000 IU / L - Chilothoraks (penyebab trauma, malignansi, abnormalitas congenital). Komplikasi Pemberian Selang Dada a. Tension pneumo thorak (karena sumbatan pada selang) b. Empisema sub cutan (karena udara masuk kedalam jaringan sub cutan). ASUHAN KEPERAWATAN A. FOKUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN Berdasarkan klasifikasi Doenges, dkk (2000) riwayat keperawatan yang perlu dikaji adalah : 1) Aktifitas / istirahat. Gejala : Dispnea dengan aktifitas ataupun istirahat 2) Sirkulasi Tanda : o Takikardia, o Frekwensi tidak teratur/disritmia o S3 atau S4 / irama jantung gallop (gagal jantung sekunder terhadap effusi) o Nadi apical berpindah oleh adanyapenyimpangan mediastinal (dengan tegangan pneumothorak). o Tanda Homan (bunyi renyah s/d denyutan jantung, menunjukan udara dalam mediastinum). o Tekanan Darah : Hipertensi / hipotensi 3) Integritas Ego Tanda : ketakutan, gelisah 4) Makanan / Cairan Tanda : Adanya pemasangan IV vena sentral/infus tekanan 5) Nyeri / Kenyamanan Gejala : - Nyeri dada unilateral, meningkat karena pernapasan, batuk. - Timbul tiba-tiba sementara batuk atau regangan (pneumothorak spontan). - Tajam dan nyeri menusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinanan menyebar keleher, bahu abdomen (Effusi Pleural). Tanda : - Berhati-hati pada area yang sakit - Perilaku distraksi. - Mengkerutkan wajah. 6) Pernapasan Gejala : - kesulitan bernapas, lapar napas - Batuk (mungkin gejala yang ada) - Riwayat bedah dada/trauma: Penyakit paru kronik, inflamasi/infeksi paru (Empiema, Efusi) ; penyakit interstisial menyebar (Sarkoidosis) ; keganasan (mis: Obstruksi tumor). - Pneumothorak spontan sebelumnya, ruptur empisematous bula spontan, bleb sub pleural (PPOM). Tanda : - Pernapasan ; peningkatan frekwensi/takipnea - Peningkatan kerja napas, penggunaan otot aksesoris pernapasan pada dada, leher, retraksi interkostal, ekspirasi abdominal kuat. - Bunyi napas menurun atau tidak ada (sisi yang terlibat) - Fremitus menurun (sisi yang terlibat). - Perkusi dada : Hiperresonan diatas area terisi udara (pneumothorak), bunyi pekak diatas area yang terisi cairan (hemothorak) - Observasi dan palpasi dada : Gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma atau kemps, penurunan penmgembangan thorak (are yang sakit). - Kulit : pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subcutan (udara pada jaringan dengan palpasi). - Mental : Ansietas, gelisah, bingung, pingsan - Penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif / terapi PEEP. 7) Keamanan Gejala : - Adanya trauma dada - Radiasi / kemoterapi untuk keganasan. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1) Tak efektif pola pernapasan b/d penurunan ekspansi paru. 2) Resiko tinggi penghentian napas b/d penyakit saat ini/proses cedera, system drainase dada. 3) Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan atau kerusakan jaringan. 4) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal. 5) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage. 6) Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme C. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Takefektif pola pernapasan b/d penurunan ekspansi paru HASIL YANG DIHARAPKAN INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL 1hgthshshs f11 1. Identifikasi etiologi /factor pencetus, contoh kolaps spontan, trauma, infeksi, komplikasi ventilasi mekanik. 2. Evaluasi fungsi pernapasan, catat kecepatan/pernapasan serak, dispnea, terjadinya sianosis, perubahan tanda vital. 3. Awasi kesesuaian pola pernapasan bila menggunakan ventilasi mekanik dan catat perubahan tekanan udara. 4. Auskultasi bunyi napas. 5. Catat pengembangan dada dan posisi trahea. 6. Kaji fremitus. 7. Kaji adanya area nyeri tekan bila batuk, napas dalam. 8. Pertahankan posisi nyaman (peninggian kepala tempat tidur). 9. Pertahankan perilaku tenang, Bantu klien untuk kontrol diri dengan gunakan pernapasan lambat/dalam. 10. Bila selang dada dipasang : - Periksa pengontrol pengisap untuk jumlah hisapan yang benar (batas air, pengatur dinding/meja disusun tepat). - Periksa batas cairan pada botol pengisap pertahankan pada batas yang ditentukan. - Observasi gelembung udara botol penampung. - Evaluasi ketidak normalan/kontuinitas gelembung botol penampung. - Tentukan lokasi kebocoran udara (berpusat pada pasien atau system) dengan mengklem kateter torak pada bagian distal sampai keluar dari dada. - Klem selang pada bagian bawa unit drainase bila kebocoran udara berlanjut. - Awasi pasang surut air penampung menetap atau sementara. - Pertahankan posisi normal dari system drainase selang pada fungsi optimal. - Catat karakteristik/jumlah drainase selang dada. - Evaluasi kebutuhan untuk memijat selang (milking). - Pijat selang hati-hati sesuai protocol, yang meminimalkan tekanan negatif berlebihan. - Bila kateter torak putus/ lepas.Observasi tanda distress pernapasan - Setelah kateter torak dilepas. Tutup sisi lubang masuk dengan kasa steril. INTERVENSI KOLABORASI - Kaji seri foto thorak. - Awasi GDA dan nadi oksimetri, kaji kapasitas vital/pengukuran volume tidal. - Berikan oksigen tambahan melalui kanula/masker sesuai indikasi. Pemahaman penyebab kolaps paru perlu untuk pemasangan selang dada yang tepat dan memilih tindakan terapiutik yang tepat. Distres pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologis dan nyeri menunjukan terjadinya syok b/d hipoksia/perdarahan. Kesulitan bernapas dengan ventilator atau peningkatan tekanan jalan napas diduga memburuknya kondisi/terjadi komplikasi (ruptur spontan dari bleb, terjadi pneumotorak). Bunyi napas dapat menurun atau tidak ada pada lobus, segmen paru/seluruh area paru (unilateral). Area Atelektasis tidak ada bunyi napas dan sebagian area kolaps menurun bunyinya. Pengembangan dada sanma dengan ekspansi paru. Deviasi trahea dari area sisi yang sakit pada tegangan pneumothoraks. Suara dan taktil fremitus (vibrasi) menurun pada jaringan yang terisi cairan / konsolidasi. Sokongan terhadap dada dan otot abdominal buat batuk lebih efektif/mengurangi trauma. Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yanmg tidak sakit Membantu pasien alami efek fisiologis hipoksia yang dapat dimanifestaikan sebagai ansietas/takut Mempertahankan tekanan negatif intra pleural sesuai yang diberikan, meningkatkan ekspansi paru optimum atau drainase cairan. Air botol penampung bertindak sebagai pelindung yang mencegah udara atmosfir masuk kearea pleural. Gelembung udara selama ekspirasi menunjukan lubang angin dari pneumothorak (kerja yang diharapkan). Bekerjanya pengisapan, menunjukan kebocoran udara menetap mungkin berasal dari pneumotoraks besar pada sisi pemasangan selang dada (berpusat pada pasien), unit drainase dada berpusat pada system. Bila gelembung berhenti saat kateter diklem pada sisi pemasangan, kebocoran terjadi pada pasien (sisi pemasukan / dalam tubuh pasien). Mengisolasi lokasi kebocoran udara pusat system. Botol penampung bertindak sebagai manometer intra pleural (ukuran tekanan intrapleural), sehingga fluktuasi (pasang surut) tunjukan perbedaan tekanan antara inspirasi dan ekspirasi. Pasang surut 2-6 selama inspirasi normal dan sedikit meningkat saat batuk. Fluktuasi berlebihan menunjukan abstruksi jalan napas atau adanya pneumothorak besar. Berguna untuk mengevaluasi kondisi/terjadinya komplikasi atau perdarahan yang memerlukan upaya intervensi. Pemijatan mungkin perlu untuk meyakinkan/mempertahankan drainase pada adanya perdarahan segar/bekuan darah besar atau eksudat purulen (Empiema). Pemijatan biasanya tidak nyaman bagi pasien karena perubahan tekanan intratorakal, dimana dapat menimbulkan batuk/ketidaknyamanan dada. Pemijatan yang keras dapat timbulkan tekanan hisapan intratorakal yang tinggi dapat mencederai. Pneumothorak dapat terulang dan memerlukan intervensi cepat untuk cegah pulmonal fatal dan gangguan sirkulasi. Deteksi dini terjadinya komplikasi penting, contoh berulang pneumothorak, adanya infeksi. Mengawasi kemajuan perbaikan hemothorak/pneumothorak dan ekspansi paru. Mengidentifikasi posisi selang endotraheal mempengaruhi inflasi paru. Mengkaji status pertukaran gas dan ventilasi. Alat dalam menurunkan kerja napas, meningkatkan penghilangan distress respirasi dan sianosis b/d hipoksemia. 2. Resiko tinggi penghentian napas b/d penyakit saat ini/proses cedera, system drainase dada, kurang pendidikan keamanan/pencegahan. HASIL YANG DIHARAPKAN INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL - Klien dapat Mengenal kebutuhan/mencari bantuan untuk mencegah komplikasi - Pemberi perawatan akan menghindari/perbaikan lingkungan dan bahaya fisik 1. Kaji dengan pasien tujuan / fungsi drainase dada. 2. Pasangkan kateter torak kedinding dada dan berikan panjang selang ekstra sebelum memindahkan/mengubah posisi pasien : - Amankan sisi sambungan selang. - Beri bantalan pada sisi dengan kasa/plester. 3. Amankan unit drainase pada tempat tidur pasien 4. Berikan alat transportasi aman bila pasien dikirim keluar unit untuk tujuan diagnostik. 5. Awasi sisi lubang pemasangan selang, catat kondisi kulit. 6. Anjurkan pasien untuk menghindari berbaring/menarik selang. 7. Identifikasi perubahan / situasi yang harus dilaporkan pada perawat. Contoh perubahan bunyi gelembung, lapar udara tiba-tiba, nyeri dada segera lepaskan alat. Informasi tentang bagaimana system bekerja berikan keyakinan dan menurunkan kecemasan pasien. Mencegah terlepasnya kateter dada atau selang terlipat, menurunkan nyeri/ketidaknyamanan b/d penarikan/penggerakan selang. Mencegah terlepasnya selang. Melindungi kulit dari iritasi / tekanan. Mempertahankan posisi duduk tinggi dan menurunkan resiko kecelakaan jatuh/unit pecah. Meningkatkan kontuinitas evakuasi optimal cairan / udara selama pemindahan. Memberikan pengenalan dini dan mengobati adanya erosi /infeksi kulit Menurunkan resiko obstruksi drainase/terlepasnya selang. Intervensi tepat waktu dapat mencegah komplikasi serius. Pneumothorak dapat berulang /memburuk karena mempengaruhi fungsi pernapasan dan memerlukan intervensi darurat. 3. Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan atau kerusakan jaringan. HASIL YANG DIHARAPKAN INTERVENSI RASIONAL - Menunjukka nyeri hilang / terkontrol - Menurunnya ketegangan dan rileks, tidur/istirahat dengan tepat 1. Berikantindakan aman dan nyaman (pijat pinggang), aktivitas hiburan (menonton TV) 2. Selidiki perubahan karakteristik nyeri 3. Catat indicator non-verbal dan respon nyeri dan efek analgesic 4. Jadwalkan aktifitas perawatan dan istirahat 5. Ajarkan manajemen stress (teknik relaksasi) 1. Meningkatkan relaksasi dan membantu pasien memfokuskan perhatian pada sesuatu. Dapat menurunkan kebutuhan dosis/frekuensi analgesic 2. Dapat menunjukan terjadinya komplikasi yg memerlukan intervensi lanjut 3. Alat menentukan adanya nyeri. Kebutuhan terhadap keefek tifan obat yg diberikan 4. Mencegah keluhan terlalu lelah dan dapat meningkatkan koping terhadap stress 5. Meningkatkan rasa sehat. Dapat menurunkan kebutuhan analgesic dan meningkatkan penyembuhan. DAFTAR PUSTAKA Barbara c. long (1996), Perawatan Medikal Bedah , Suatu pendekatan Proses Keperawatan, Yayasan Ikatan Alumni Keperawatan Pajajaran, Bandung. Barbara Engram (1999), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta. Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI Vol.1, EGC, Jakarta Jonh. A Boswick (1997), Perawatan Gawat Darurat, EGC, Jakarta. LAB/UPF ILMU BEDAH (1988), Pedoman Diagnosis Dan Terapi, RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Sjasuhidajat. R (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta.