ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH HEMATOTHORAX

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH HEMATOTHORAX BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Akumulasi darah dalam dada , atau hematothorax adalah masalah yang relatif umum , paling sering akibat cedera untuk intrathoracic struktur atau dinding dada . hematothorax tidak berhubungan dengan trauma adalah kurang umum dan dapat disebabkan oleh berbagai penyebab . Identifikasi dan pengobatan traumatik gematothorax adalah bagian penting dari perawatan pasien yang terluka . Dalam kasus hematothorax tidak berhubungan dengan trauma , penyelidikan yang hati – hati untuk sumber yang mendasari harus dilakukan ketika perawatan terjadi . Hematothorax mengacu pada koleksi darah dalam rongga pleura . Walaupun beberapa penulis menyatakan bahwa nilai hematokrit setidaknya 50 % diperlukan untuk mendefinisikan hematothorax ( dibandingkan dengan berdarah efusi pleura ) . Sebagian besar tidak setuju pada perbedaan tertentu . Meskipun etiologi paling umum adalah hematothorax tumpul atau trauma tembus , itu juga dapat hasil dari sejumlah nontraumatic menyebabkan atau dapat terjadi secara spontan . Pentingnya evakuasi awal darah melalui luka dada yang ada dan pada saat yang sama , menyatakan bahwa jika perdarahan dari dada tetap , luka harus ditutup dengan harapan bahwa ada tekanan intrathoracic akan menghentikan perdarahan jika efek yang diinginkan tercapai , menyarankan agar luka dibuka kembali beberapa hari kemudian untuk evakuasi tetap beku darah atau cairan serosa . Mengukur frekuansi hematothorax dalam populasi umum sulit . Hematothorax yang sangat kecil dapat dikaitkan dengan satu patah tulang rusuk dan mungkin tak terdeteksi atau tidak memerlukan pengobatan . karena sebagian besar terkait dengan hematothorax trauma , perkiraan kasar terjadinya mereka dapat dikumpulkan dari trauma statistik . 1.2 RUMUSAN MASALAH 1.2.1 A pa yang dimaksud dengan hematothorax ? 1.2.2 Apa saja etiologi dari hematothorax ? 1.2.3 Bagaimana patofisiologi dari hematothorax ? 1.2.4 Bagaimana manifestasi klinis dari hematothorax ? 1.2.5 Apa saja pemeriksaan dari hematothorax ? 1.2.6 Bagaimana perawatan dari hematothorax ? 1.3 TUJUAN 1.3.1 Untuk mengetahui tentang istilah hematothorax . 1.3.2 Untuk mengetahu tentang etiologi hematothorax . 1.3.3 Untuk mengetahui tentang patofisiologi hematothorax . 1.3.4 Untuk mengetahui tentang manifestasi klinis dari hematothorax . 1.3.5 Untuk mengatahui tentang pemeriksaan dari hematothorax . 1.3.6 Untuk mengetahui tentang perawatan hematotohrax . 1.4 BATASAN MASALAH Makalah yang kami buat terbatas pada pengertian hematothorax , etiologi hematothorax , patofisiologi hematothorax , manifestasi klinis hematotohrax , pemeriksaan penunjang dan perawatan dari hematothorax . 1.5 MANFAAT Makalah yang kami buat dapat memberikan sedikit wacana kepada pembaca khususnya mahasiswa mengenai tentang apa saja hematotohrax . BAB 2 PEMBAHASAN 2.1 PENGERTIAN Hematothorax adalah adanya darah dalam rongga pleura . Sumber mungkin darah dinding dada , parenkim paru – paru , jantung atau pembuluh darah besar . kondisi diasanya merupakan konsekuensi dari trauma tumpul atau tajam . Ini juga mungkin merupakan komplikasi dari beberapa penyakit .( Puponegoro , 1995 ) . . 2.2 ETIOLOGI 2.2.1 Traumatis • Trauma tumpul . • Penetrasi trauma . 2.2.2 Non traumatic atau spontan • Neoplasia ( primer atau metastasis ) . • Diskrasia darah , termasuk komplikasi antikoagulasi . • Emboli paru dengan infark . • Robek pleura adhesi berkaitan dengan pneumotorax spontan . • Emfisema . • Tuberkulosis . • Paru arteriovenosa fistula . 2.3 PATOFISIOLOGI Perdarahan ke dalam rongga pleura dapat terjadi dengan hampir semua gangguan dari jaringan dinding dada dan pleura atau struktur intratoracic yang fisiologis terhadap pengembangan hematothorax diwujudkan dalam 2 bidang utama hemodinamik dan pernapasan . Tingkat respons hemodinamik ditentukan oleh jumlah dan kecepatan kehilangan darah . Gerakan pernapasan normal mungkin terhambat oleh ruang efek menduduki akumulasi besar darah dalam rongga pleura . Dalam kasus trauma , kelainan ventilasi dan oksigen dapat mengakibatkan , terutama jika dikaitkan dengan cedera pada dinding dada . Dalam beberapa kasus nontraumatic asal usul , terutama yang berkaitan dengan pneumotorax dan jumlah terbatas perdarahan , gejala pernapasan dapat mendominasi . Pohon Masalah Trauma pada thorax Hemo Reabsorbsi darah oleh pleura tidak memadai / tidak optimal Perdarahan pada rongga pleura . hingga tahanan perifer darah paru meningkat Cedera jaringan lunak/hilangnya kontinuitas structur tulang Nyeri , adanya luka pasca trauma , pergeseran fragmen paru Nyeri kerusakan intregitas jaringan , resiko tinggi infeksi Akumulasi darah dikantong pleura G3 ventilasi , pengembangan paru tidak optimal , g3 difusi . distribusi dan transportasi oksigen Edema trakea/faringeal peningkatan produksi secret dan penurunan kemampuan batuk efektif Ketidak efektifan jalan napas Terpasang WSD Ketidak efektifan jalan napas • nyeri o perubahan pemenuhan nutrisi < dr kebutuhan o g3 mobilitas fisik o g3 pemenuhan ADL o cemas o ketidaktahuan/penurunan Keluhan sistemik,mual,intake nutrisi tidak adekuat,malaise,kelemahan dan keletihan fisik,kecemasan,serta ketidaktahuan akan prognosis 2.4 MANIFESTASI KLINIS 2.4.1 Blunt trauma – hematothorax dengan dinding dada cedera tumpul . 2.4.1.1 Jarang hematothorax sendirian menemukan dalam trauma tumpul . Associated dinding dada atau cedera paru hampir selalu hadir . 2.4.1.2 Cedera tulang sederhana terdiri dari satu atau beberapa patah tulang rusak adalah yang paling umum dada cedera tumpul . Hematothorax kecil dapat berhubungan dengan bahkan satu patah tulang rusuk tetapi sering tetap diperhatikan selama pemeriksaan fisik dan bahkan setelah dada radiography . Koleksi kecil seperti jarang membutuhkan pengobatan . 2.4.1.3 Kompleks dinding dada cedera adalah mereka yang baik 4 / lebih secara berurutan satu patah tulang rusuk hadir atau memukul dada ada . Jenis cedera ini terkait dengan tingkat signifikan kerusakan dinding dada dan sering menghasilkan koleksi besar darah dalam rongga pleura dan gangguan pernapasan substansial . Paru memar dan pneumotorax yang umumnya terkait cedera . Mengakibatkan luka – luka lecet dari internal interkostal / arteri mamae dapat menghasilkan ukuran hematothorax signifikan dan hemodinamik signifikan kompromi . Kapal ini adalah yang paling umum perdarahan terus menerus sumber dari dada setelah trauma . 2.4.1.4 Delayed hematothorax can accur at some interval after blunt chest trauma . Dalam kasus tersebut evaluasi awal , termasuk dada radiography , mengngkapkan temuan dari patah tulang rusuk yang menyertainya tanpa intrathoracic patologi , Namun jam untuk hari kemudian , seorang hematothorax terlihat . Mekanisme diyakini baik pecah terkait trauma dinding dada hematom ke dalam rongga pleura / perpindahan dari tulang rusuk patah ujungnya dengan interkostalis akhirnya gangguan terhadap kapal – kapal selama gerakan pernapasan atau batuk . 2.4.2 Intrathoracic cedera tumpul 2.4.2.1 Hematothorax besar biasanya berhubungan struktur vaskular cedera . Gangguan atau robekan besar struktur arteri / vena di dalam dada dapat menyebebkan perdarahan masif / exsanguinating . 2.4.2.2 Hemodinamik menifestasi terkait dengan hematothorax besar adalah mereka dari hemorrhagic shock . Gejala – gejala dapat berkisar dari ringan sampai mendalam , tergantung pada jumlah dan laju perdarahan ke dalam rongga dada dari sifat dan tingkat keparahan cedera terkait . 2.4.2.3 Karena koleksi besar darah akan menekan paru – paru ipsilateral , pernapasan terkait termasuk manifestasi tachypnea dan dlam beberapa kasus hypoxemia . 2.4.2.4 Berbagai temuan fisik seperti memar , rasa sakit , ketidakstabilan / krepitus pada palpasi atas rusuk retak , cacat dinding dada / gerakan dinding dada paradoksal dapat mengakibatkan kemungkinan hematothorax bersamaan dalam kasus cedera tumpul dinding dada . Ketumpulan pada perkusi diatas bagian yang terkena sering hemotorax dicatat dan lebih sering ditemukan selama lebih tergantung daerah torax jika pasien tegak . Berkurang / tidak hadir pada auskultasi bunyi napas dicatat di atas wilayah hemotothorax . 2.4.3 Trauma tembus 2.4.3.1 Hematothorax dari cedera penetrasi paling sering disebabkan oleh lecet langsung dari pembuluh darah . Sementara arteri dinding dada paling sering , sumber menembus hematothorax cedera , intrathoracic struktur , termasuk jantung , juga harus dipertimbangkan . 2.4.3.2 Parenkim paru cedera sangat umum dalam kasus – kasus cedera menembus dan biasanya menghasilkan kombinasi hematothorax dan pneumothorax . 2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG 2.5.1 Laboratorium studi • Hematokrit dari cairan pleura o Pengukuran hematokrit hampir tidak pernah diperlakukan pada pasien dengan hematothorax traumatis . o Studi ini mungkin diperlakukan untuk analisis berdarah nontraumatik efusi dari penyebabnya . Dalam khusus tersebut , sebuah efusi pleura dengan hematokrit lebih dari 50 % dari yang hematokrit beredar deanggap sebagai hematothorax . 2.5.2 Imaging studi • Chest radiography • Dada yang tegak sinar rongent adalah ideal studi diagnostik utama dalam evaluasi hematothorax . • Dalam unscarred normal rongga pleura yang hemothtorax dicatat sebagai meniskus cairan menumpulkan costophiremic diafragmatik sudut atau permukaan dan pelacakan atas margin pleura dinding dada ketika dilihat pada dada tegak film sinar – x . Hal ini pada dasarnya sama penampilan radiography dada yang ditemukan dengan efusi pleura . • Dalam kasus – kasus dimana jaringan atau sisfisis pleura hadir , koleksi tidak dapat bebas untuk menempati posisi yang paling tergantung didalam dada tapi menempati posisi yang paling tergantung didalam dada , tapi akan mengisi ruang pleura bebas apapun tersedia . Situasi ini mungkin membuat penampilan klasik lapisan pluida pada dada x – ray film . • Sebanyak 400 – 500 ml darah diperlukan untuk melenyapkan costapherenic sudut seperti terlihat pada dada tegak sinar rongent . • Dalam pengaturan trauma akut , telentang portabel dada sinar rongent mungkin menjadi yang pertama dan satu – satunya pandangan tersedia dari yang untuk membuat keputusan mengenai terapi definitif , kehadiran dn ukuran hematothorax jauh lebih sulit untuk mengevaluasi pada film terlentang . sebanyak 1000 ml darah mungkin akan terjawab saat melihat dada terlentang portabel x – ray film . Hanya kekaburan umum yang terkena bencana hematothorax dapat dicatat . • Dalam kasus trauma hematothorax sering dikaitkan dengan dada lainnya , luka – luka terlihat di dada sinar rongent , seperti patah tulang iga , pneumotorax , atau pelebaran mediatinum superior . • Studi – studi tambahan seperti USG atau CT scan mungkin kadang – kadang diperlukan untuk identitas dan kualifikasi dari hematothorax dicatat disebuah dataran sinar rongent . • Ultrasonography • Ultrasonography USG digunakan dibeberapa pusat trauma dalam evaluasi awal pasien untuk hematothorax . • Salah satu kekurangan dari USG untuk identifikasi traumatis terkait hematothorax adalah bahwa luka – luka segera terlihat pada radiography dada pada pasien trauma , seperti cedera tulang , melebar mediastinum dan pneumothorax , tidak mudah diidentifikasi di dada Ultrasonograp gambar . • Ultrasonography lebih mungkin memainkan peran yang saling melengkapi dalam kasus – kasus tertentu dimana x –ray dada temuan hematothorax yang samar – samar . o CT o CT scan sangat akurat studi diagnostik cairan pleura / darah . o Dalam pengaturan trauma tidak memegang peran utama dalam diagnostik hematothorax tetapi melengkapi dada radiography . Karena banyak korban trauma tumpul melakukan rongrnt dada dan / CT scan perut evaluasi, tidak dianggap hematothorax didasarkan pada radiography dada awal dapat diidentifikasi dan diobati . o Saat ini CT scan adalah nilai terbesar kemudian dalam perjalanan trauma dada pasien untuk lokalisasi dan klasifikasi dari setiap koleksi mempertahankan gumpalan dalam rongga pleura . 2.6 PERAWATAN • Prehospital care in patients with hemothorax Perawatan pra-rumah sakit pada pasien dengan hemothorax • Assess airway, breathing, and circulation. Menilai Airway, pernapasan, dan sirkulasi. Evaluate for the possibility of tension pneumothorax. Evaluasi untuk kemungkinan ketegangan pneumotoraks. Assess vital signs and pulse oximetry. Menilai tanda-tanda vital dan denyut nadi oksimetri. Administer oxygen and establish an intravenous line. Administer oksigen dan membentuk garis intravena. • Dekompresi jarum dari pneumotoraks ketegangan mungkin diperlukan. • Perawatan awal diarahkan untuk cardiopulmonary stabilisasi dan evakuasi dari koleksi darah pleura. • Jika pasien hypotensive, membangun besar-garis intravena membosankan. Commence appropriate fluid resuscitation with blood transfusion as necessary. Resusitasi cairan dimulai sesuai dengan transfusi darah diperlukan. • Untuk evakuasi, tempat-besar membosankan tabung torakotomi costophrenic diarahkan ke sudut. • Jika dada tabung konvensional tidak mengeluarkan koleksi darah, langkah-langkah lebih lanjut mungkin diperlukan. Conventional treatment involves placement of a second thoracostomy tube. Pengobatan konvensional melibatkan penempatan thoracostomy kedua tabung. However, in many patients, this therapy is ineffective, necessitating further intervention. Namun, pada banyak pasien, terapi ini tidak efektif, sehingga perlu intervensi lebih lanjut. • Video-dibantu thoracoscopy (tong) adalah pengobatan alternatif yang memungkinkan pemindahan langsung dan tepat gumpalan dada penempatan tabung. VATS is associated with fewer postoperative complications and shorter hospital stays compared with thoracostomy. Tong-tong dikaitkan dengan komplikasi pascabedah lebih sedikit dan lebih pendek dibandingkan dengan rumah sakit tetap thoracostomy . • Emergency department care Perawatan gawat darurat o The patient should be sitting upright unless other injuries contraindicate this position. Pasien harus duduk tegak kecuali luka lain contraindicate posisi ini. Administer oxygen and reassess airway, breathing, and circulation. Administer oksigen dan menilai kembali jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi. o Mendapatkan sinar rentgen dada tegak secepat mungkin. o Jika pasien hemodynamically tidak stabil, segera memulai resusitasi cairan (misalnya, 20 mL / kg Ringer lactated solusi). o The need for a chest tube in an asymptomatic patient is unclear, but if the patient has any respiratory distress, direct the large-bore chest tube toward the costophrenic angle as the chest radiograph indicates. Kebutuhan tabung di dada pasien yang asimtomatik tidak jelas, tetapi jika pasien mempunyai gangguan pernapasan, langsung besar-dada menanggung tabung menuju sudut costophrenic sebagai sinar rentgen menunjukkan dada. o Inovasi terbaru perawatan intrapleural fibrinolytic traumatis bergumpal hemothorax. Either 250,000 units of streptokinase or 100,000 units of urokinase was instilled daily into intrapleural space on 2-15 occasions. Entah streptokinase 250.000 unit atau 100.000 unit urokinase itu ditanamkan intrapleural harian ke ruang pada 2-15 kali. The overall success rate was 92%. 25 Tingkat keberhasilan secara keseluruhan adalah 92%. o Akhirnya, jika fibrothorax berkembang meskipun terapi modalitas yang telah disebutkan sebelumnya, suatu prosedur decortication mungkin diperlukan untuk memungkinkan ekspansi paru dan mengurangi risiko empiema. 2.7 ASUHAN KEPERAWATAN 2.7.1 Pengkajian Point yang penting dalam riwayat keperawatan : 1. Umur : Sering terjadi usia 18 – 30 tahun. 2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu. 3. Pengobatan terakhir. 4. Pengalaman pembedahan. 5. Riwayat penyakit dahulu. 6. Riwayat penyakit sekarang. 7. Dan Keluhan. 2.7.2 pemeriksaan fisik 1. Sistem Pernapasan : Sesak napas , Nyeri , batuk-batuk , Terdapat retraksi , klavikula / dada . Pengambangan paru tidak simetris. Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain. Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor / hipersonor / timpani , hematotraks ( redup ) Pada asukultasi suara nafas , menurun , bising napas yang berkurang / menghilang . Pekak dengan batas seperti , garis miring / tidak jelas. Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat. Gerakan dada tidak sama waktu bernapas. 2. Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk. Takhikardia , lemah , Pucat , Hbturun / normal .Hipotensi. 3. Sistem Persyarafan : Tidak ada kelainan. 4. Sistem Perkemihan. Tidak ada kelainan. 5. Sistem Pencernaan : Tidak ada kelainan. 6. Sistem Muskuloskeletal – Integumen. Kemampuan sendi terbatas . Ada luka bekas tusukan benda tajam. Terdapat kelemahan.Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan. 7. Sistem Endokrine : Terjadi peningkatan metabolisme. Kelemahan. 8. Sistem Sosial / Interaksi. Tidak ada hambatan. 9. Spiritual : Ansietas, gelisah, bingung, pingsan. 10. Pemeriksaan Diagnostik : Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural. Pa Co2 kadang – kadang menurun. Pa O2 normal / menurun. Saturasi O2 menurun (biasanya). Hb mungkin menurun (kehilangan darah). Toraksentesis : menyatakan darah/cairan, 2.7.3 Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan. 2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. 3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder. 4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal. 5. Resiko Kolaboratif : Akteletasis dan Pergeseran Mediatinum. 6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage. 7. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma. 2.7.4 Intevensi Keperawatan : 1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma. Tujuan : Pola pernapasan efektive. Kriteria hasil :Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive. Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru. Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab. Intervensi : 1. Berikan posisi yang nyaman, biasanya dnegan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin. R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit. b. Obsservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital. R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebgai akibat stress fifiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia. c. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan. R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. d. Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru. R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. e. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam. R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas. f. Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 – 2 jam : 1) Periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang benar. R/ Mempertahankan tekanan negatif intrapleural sesuai yang diberikan, yang meningkatkan ekspansi paru optimum/drainase cairan. 2) Periksa batas cairan pada botol penghisap, pertahankan pada batas yang ditentukan. R/ Air penampung/botol bertindak sebagai pelindung yang mencegah udara atmosfir masuk ke area pleural. 3) Observasi gelembung udara botol penempung. R/ gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang angin dari penumotoraks/kerja yang diharapka. Gelembung biasanya menurun seiring dnegan ekspansi paru dimana area pleural menurun. Tak adanya gelembung dapat menunjukkan ekpsnsi paru lengkap/normal atau slang buntu. 4) Posisikan sistem drainage slang untuk fungsi optimal, yakinkan slang tidak terlipat, atau menggantung di bawah saluran masuknya ke tempat drainage. Alirkan akumulasi dranase bela perlu. R/ Posisi tak tepat, terlipat atau pengumpulan bekuan/cairan pada selang mengubah tekanan negative yang diinginkan. 5) Catat karakter/jumlah drainage selang dada. R/ Berguna untuk mengevaluasi perbaikan kondisi/terjasinya perdarahan yang memerlukan upaya intervensi. g. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : 1) Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.Pemberian antibiotika.Pemberian analgetika.Fisioterapi dada.Konsul photo toraks. R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya. 2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. Tujuan : Jalan napas lancar/normal Kriteria hasil : Menunjukkan batuk yang efektif. Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal.pernapasan.Klien nyaman. Intervensi : 1. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan. R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. b. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk. R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi. 1) Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas. 2) Lakukan pernapasan diafragma R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar. 3) Tahan napas selama 3 – 5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut. 4) Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret. 1. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien. 1. Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis. 1. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk. R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut. 1. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. Pemberian expectoran. Pemberian antibiotika. Fisioterapi dada.Konsul photo toraks. R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya. 3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder. Tujuan : Nyeri berkurang/hilang. Kriteria hasil :Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi. Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri.Pasien tidak gelisah. Intervensi : 1. Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif. R/ Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri. 1) Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase. R/ Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi, sehingga akan mengurangi nyerinya. 2) Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut. R/ Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan. 1. Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil. R/ Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan. 1. Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung. R/ Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. 1. Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik. R/ Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang. 1. Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 – 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 – 2 hari. R/ Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat. Obtain an upright chest radiograph as quickly as possible.The need for a chest tube in an asymptomatic patient is unclear, but if the patient has any respiratory distress, direct the large-bore chest tube toward the costophrenic angle as the chest radiograph indicates BAB 3 PENUTUP 3.1 KESIMPULAN Akumulasi darah dalam dada , atau hematothorax adalah masalah yang relatif umum , paling sering akibat cedera untuk intrathoracic struktur atau dinding dada . hematothorax tidak berhubungan dengan trauma adalah kurang umum dan dapat disebabkan oleh berbagai penyebab . Identifikasi dan pengobatan traumatik gematothorax adalah bagian penting dari perawatan pasien yang terluka . Dalam kasus hematothorax tidak berhubungan dengan trauma , penyelidikan yang hati – hati untuk sumber yang mendasari harus dilakukan ketika perawatan terjadi . Hematothorax mengacu pada koleksi darah dalam rongga pleura . Walaupun beberapa penulis menyatakan bahwa nilai hematokrit setidaknya 50 % diperlukan untuk mendefinisikan hematothorax ( dibandingkan dengan berdarah efusi pleura ) . Sebagian besar tidak setuju pada perbedaan tertentu . Meskipun etiologi paling umum adalah hematothorax tumpul atau trauma tembus , itu juga dapat hasil dari sejumlah nontraumatic menyebabkan atau dapat terjadi secara spontan . DAFTAR PUSTAKA Carpenito, L.J. (1997). Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC. Doegoes, L.M. (1999). Perencanaan Keperawatan dan Dokumentasian keperawatan. Jakarta : EGC. Hudak, C.M. (1999) Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC. dokter-medis.blogspot.com Pusponegoro , A . D (1995) . ilmu bedah . FK UI.Jakarta

Asuhan KEPERAWATAN PADA Klien KANKER Lambung Cancer lambung merupakan neoplasma maligna yang ditemukan di lambung, biasanya adenokarsinoma, meskipun mungkin merupakan limfoma malignansi. Kanker lambung merupakan Neoplasma maligna Yang ditemukan di lambung, biasanya Adenokarsinoma, meskipun mungkin merupakan Limfoma malignansi. Diketahui bahwa cancer lambung 2 kali lebih umum terjadi pada pria daripada wanita dan lebih sering terjadi pada klien yang mengalami anemia pernisiosa. Diketahui bahwa kanker lambung 2 kali lebih terjadi Umum PADA fuu small wanita dan Sering terjadi lebih PADA Klien Yang mengalami anemia pernisiosa. Meskipun tidak ada faktor etiologi khusus yang dihubungkan dengan ca lambung, banyak faktor yang tampak berhubungan dengan perkembangan penyakit ini seperti inflamasi lambung kronik, anemia pernisiosa, ulkus lambung, bakteri Helicobacter Pylori dan faktor keturunan. Meskipun regular tidak ADA faktor etiologi Khusus dihubungkan Artikel Baru Yang ca lambung, BANYAK Yang Tampak faktor berhubungan Artikel Baru Suami Pembongkaran perkembangan penyakit inflamasi lambung kronik, anemia pernisiosa, lambung ulkus, bakteri Helicobacter Pylori dan faktor keturunan. A. A. PENGKAJIAN PENGKAJIAN Pengkajian data dasar meliputi : Pengkajian data ditempatkan meliputi: 1. 1. Riwayat atau adanya faktor resiko : aklorhidria atau anemia pernisiosa, riwayat ulkus gastrik Riwayat atau adanya faktor Resiko: aklorhidria atau anemia pernisiosa, Riwayat ulkus gastrik 2. 2. Pemeriksaan fisik berdasarkan pada survei dapat menunjukkan : Pemeriksaan Fisik PADA berdasarkan survei dapat menunjukkan: Keluhan awal dari perasaan tak enak karena rasa penuh dan ketidaknyamanan setelah makan. Keluhan akhir Dari perasaan tak enak KARENA Penuh rasa ketidaknyamanan Penghasilan kena pajak dan makan. Pasien sering menginterpretasikan gejala ini sebagai “ kacau lambung ” dan menggunakan obat di rumah dan antasida, yang memberi penghilangan sementara. Pasien Sering menginterpretasikan gejala Suami sebagai "kacau lambung" dan menggunakan obat antasida dan di rumah, Yang & e penghilangan memberi. 3. 3. Pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan Diagnostik • • Seri GI atas menunjukkan massa padat Seri GI tetap Permanent massa padat menunjukkan • • Scan CT abdomen menunjukkan massa padat CT Scan perut menunjukkan massa padat • • Pemeriksaan endoskopi memberi visualisasi langsung terhadap lesi dan memungkinkan pengambilan spesimen untuk biopsi dan pemeriksaan sitologi Pemeriksaan endoskopi memberi visualisasi Langsung terhadap lesi dan memungkinkan pengambilan spesimen untuk biopsi dan pemeriksaan sitologi • • JDL menunjukkan anemia (hb, hmt, dan jumlah sel darah di bawah normal) JDL menunjukkan anemia (hb, hmt, Darah dan Aset sel normal di Bawah) 4. 4. Kaji perasaaan dan masalah pasien dan orang terdekat tentang penyakit. Kaji dan perasaaan Masalah dan Pasien Orang terdekat Tentang penyakit. 5. 5. Kaji pemahaman pasien dan orang terdekat tentang penyakit, pemeriksaan diagnostik, dan tindakan. Kaji pemahaman Pasien dan Orang terdekat Tentang penyakit, Diagnostik pemeriksaan, dan tindakan. B. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa KEPERAWATAN 1. 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. Perubahan nutrisi anoreksia Kurang Dari kebutuhan tubuh berhubungan Artikel Baru. 2. 2. Nyeri berhubungan dengan distensi gastrik dari tumor lambung. Nyeri berhubungan Artikel Baru distensi gastrik Dari tumor lambung. 3. 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia dan malnutrisi sekunder terhadap kanker lambung. Intoleransi aktivitas berhubungan Artikel Baru anemia dan malnutrisi sekunder Kanker lambung terhadap. C. C. RENCANA Rencana KEPERAWATAN KEPERAWATAN Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesui dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatan. Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis Yang menggambarkan Secara tepat mengenai Rencana Yang dilakukan tindakan terhadap Klien sesui kebutuhannya berdasarkan diagnosa Artikel Baru keperawatan. Diagnosa Keperawatan I : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia Diagnosa Keperawatan I: perubahan nutrisi Kurang Dari berhubungan Artikel Baru anoreksia kebutuhan tubuh Tujuan : klien dapat mempertahankan masukan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme dibuktikan dengan terpeliharanya berat badan normal Composition Komposisi: Klien dapat mempertahankan masukan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme dibuktikan Artikel Baru terpeliharanya Berat badan normal Intervensi : Intervensi: 1. 1. Dorong pemberian makan sedikit dan sering dengan makanan yang tidak mengiritasi untuk menurunkan iritasi lambung pemberian makan dan sedikit Dorong Artikel Baru Yang Sering food regular tidak mengiritasi lambung untuk menurunkan iritasi 2. 2. Berikan diet saring tinggi kalori, protein, vitamin, dan mineral. Berikan diet, Teh Saring Tinggi kalori protein, vitamin, mineral dan. Anjurkan penggunaan suplemen makanan enteral (sustacal, ensure) bila masukan diet kurang dari 50% Anjurkan penggunaan suplemen food enteral (sustacal, memastikan) Bila masukan diet Kurang Dari 50% Rasional : makanan pedas adalah iritan lambung. Rasional: Pedas food adalah iritan lambung. Sel-sel kanker dengan cepat membelah mengakibatkan laju katabolisme (pengrusakan jaringan) lebih besar daripada laju anabolisme (pembangunan jaringan). Sel-sel Kanker Artikel Baru Cepat membelah mengakibatkan Laju katabolisme (pengrusakan Jaringan) small lebih Besar Laju anabolisme (Pembangunan Jaringan). Diet karbohidrat tinggi menimbulkan efek penggunaan protein pada adanya keseimbangan nitrogen (protein) negatif. Diet karbohidrat Tinggi menimbulkan Efek ekuitas penggunaan protein PADA adanya keseimbangan nitrogen (protein) negatif. 3. 3. Berikan vitamin B12 parenteral secara pasti bila gastrektomi total dilakukan. Berikan vitamin B12 parenteral Secara iuran pasti Bila gastrektomi total dilakukan. 4. 4. Pantau kecepatan dan frekuensi terapi intravena Pantau kecepatan dan Frekuensi Terapi intravena 5. 5. Catat masukan, haluaran dan berat badan setiap hari. Catat masukan, haluaran dan badan terkait masih berlangsung hari vehicles. 6. 6. Kaji tanda-tanda dehidrasi (haus, membran mukosa kering, turgor kulit buruk, dan takikardia) Kaji tanda-tanda Dehidrasi (haus, membran mukosa Kering, turgor Buruk kulit, takikardia dan) 7. 7. Tinjau ulang pemeriksaan laboratorium harian untuk memperhatikan adanya abnormalitas metabolik (Na, K, glukosa, nitrogen, dan urea darah) Tinjau pemeriksaan laboratorium perlu memprogram ulang harian untuk memperhatikan adanya abnormalitas metabolik (Na, K, glukosa, nitrogen, dan Darah urea) 8. 8. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian antiemetik sesuai dengan ketentuan. Artikel Baru Medik Kolaborasi untuk pemberian antiemetik sesuai ketentuan Artikel Baru. Rasional : mual menambah anoreksia Rasional: Menambah anoreksia mual 9. 9. Berikan sedikitnya 2500 ml cairan setiap hari Berikan cairan sedikitnya 2.500 ml terkait masih berlangsung hari Rasional : untuk melindungi dari dehidrasi. Rasional: untuk melindungi Dari Dehidrasi. Diagnosa Keperawatan 2 : Nyeri berhubungan dengan distensi gastrik dari tumor lambung Diagnosa Keperawatan 2: Nyeri berhubungan Artikel Baru Dari distensi gastrik lambung tumor Tujuan : mendemonstrasikan nyeri hilang dari ketidaknyamanan. Composition Komposisi: Nyeri mendemonstrasikan Hilang Dari ketidaknyamanan. Kriteria evaluasi : Kriteria Evaluasi: - - Melaporkan nyeri berkurang Melaporkan Nyeri berkurang - - Tak ada merintih Tak ADA merintih - - Ekspresi wajah relaks. Ekspresi Wajah relaks. Intervensi : Intervensi: 1. 1. Anjurkan periode istirahat Anjurkan periode istirahat Rasional : jaringan memerlukan oksigen lebih sedikit selama periode istirahat karena lebih sedikit energi diperlukan. Rasional: Jaringan sedikit oksigen lebih sedikit selama periode istirahat diperlukan energi lebih KARENA memerlukan. Juga sekresi gastrik lebih sedikit selama istirahat. Juga sekresi gastrik lebih sedikit selama istirahat. 2. 2. Anjurkan masukan anam kali porsi kecil sehari sebagai ganti makan porsi besar tiga kali Anjurkan masukan anam kali sehari porsi Kecil sebagai ganti makan porsi Besar Tiga kali Rasional : kelebihan masukan makanan menyebabkan distensi gsatrik, yang menimbulkan nyeri lambung. Rasional: kelebihan masukan food menyebabkan distensi gsatrik, Yang Nyeri lambung menimbulkan. 3. 3. Kolaborasi dengan tim medik untuk pemberian analgetik Artikel Baru kolaborasi tim untuk pemberian analgetik Medik Diagnosa Keperawatan 3 : intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia dan malnutrisi sekunder terhadap kanker lambung Diagnosa Keperawatan 3: intoleransi aktivitas berhubungan Artikel Baru anemia dan malnutrisi Kanker lambung sekunder terhadap Tujuan : mendemonstrasikan peningkatan toleransi terhadap aktivitas. Composition Komposisi: mendemonstrasikan peningkatan toleransi terhadap aktivitas. Kriteria evaluasi : Kriteria Evaluasi: - - Keluhan kelelahan dan kelemahan berkurang bila melakukan aktivitas. Keluhan kelelahan dan kelemahan berkurang Bila melakukan aktivitas. Intervensi : Intervensi: 1. 1. Pantau : warna dan konsistensi feses; tanda vital setiap 4 jam; respon terhadap aktivitas fisik (frekuensi pernapasan). Pantau: warna dan konsistensi feses; penting terkait masih berlangsung tanda 4 jam; respon terhadap aktivitas Fisik (Frekuensi pernapasan). Rasional : untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan dari hasil yang diharapkan. Rasional: untuk mengidentifikasi indikasi Dari Hasil Yang diharapkan kemajuan. 2. 2. Berikan bantuan pada aktivitas sesuai kebutuhan. Berikan bantuan aktivitas sesuai kebutuhan PADA. Rencanakan periode istirahat selama siang hari. Rencanakan periode istirahat selama siang hari. Rasional : istirahat mengurangi penggunaan energi. Rasional: istirahat mengurangi penggunaan energi. 3. 3. Berikan pengobatan yang diprogramkan terhadap anemia (suplemen besi atau transfusi darah). Berikan Yang diprogramkan pengobatan terhadap anemia (suplemen besi atau Darah transfusi). Rasional : besi diperlukan untuk eritropoeisis normal. Rasional: untuk diperlukan besi eritropoeisis normal. Darah lengkap dapat diberikan bila hemoragi masif terjadi. Darah Lengkap dapat diberikan Bila hemoragi masif terjadi. SDM kemasan dapat diberikan untuk mengganti kehilangan sel darah bil avolume cairan adekuat. Kemasan SDM dapat diberikan untuk mengganti kehilangan sel Darah bil avolume cairan adekuat. 4. 4. Lakukan pemeriksaan dengan hematest pada semua feses bila gelap. Lakukan pemeriksaan Artikel Baru Hematest PADA * Semua feses Bila Gelap. Konsul dokter bila feses menunjukkan guaiak positif. Konsul Dokter Bila feses menunjukkan guaiak positif. Rasional : feses hitam, seperti ter menunjukkan perdarahan GI, menunjukkan tes guaiak positif. Rasional: feses hitam, menunjukkan Pembongkaran ter perdarahan GI, menunjukkan tes guaiak positif.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DHF

BAB I PENDAHULUAN A. LATARBELAKANG Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit demam akut yang disertai dengan adanya manifestasi perdarahan, yang bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian (Arief Mansjoer &Suprohaita; 2000; 419). Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah infeksi akut yang disebabkan oleh Arbovirus (arthropodborn virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti dan Aedes Albopictus. (Ngastiyah, 1995 ; 341). Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan menimbulkan virtemia. Hal tersebut menyebabkan pengaktifan complement sehingga terjadi komplek imun Antibodi – virus pengaktifan tersebut akan membetuk dan melepaskan zat (3a, C5a, bradikinin, serotinin, trombin, Histamin), yang akan merangsang PGE2 di Hipotalamus sehingga terjadi termo regulasi instabil yaitu hipertermia yang akan meningkatkan reabsorbsi Na+ dan air sehingga terjadi hipovolemi. Hipovolemi juga dapat disebabkan peningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah yang menyebabkan kebocoran palsma. Adanya komplek imun antibodi – virus juga menimbulkan Agregasi trombosit sehingga terjadi gangguan fungsi trombosit, trombositopeni, coagulopati. Ketiga hal tersebut menyebabkan perdarahan berlebihan yang jika berlanjut terjadi shock dan jika shock tidak teratasi terjadi Hipoxia jaringan dan akhirnya terjadi Asidosis metabolik. Asidosis metabolik juga disebabkan karena kebocoran plasma yang akhirnya tejadi perlemahan sirkulasi sistemik sehingga perfusi jaringan menurun jika tidak teratasi terjadi hipoxia jaringan. Oleh karena itulah kami menyusun Makalah ini,yang nantinya akan memberikan Informasi serta pengetahuan yang lebih dalam lagi mengenai Penyakit Dengue Hemoraghi fever (DHF) dan Prosedur Pemberian Asuhan keperawatan bagi pasien yang menderita penyakit tersebut diatas. B. TUJUAN Adapun tujuan dari penyusunan Asuhan keperawatan ini, yaitu: A. Tujuan umum a. Agar kita sebagai mahasiswa dapat mengetahui apa penyebab,tanda dan gejala serta Patofisiologi dari Dengue hemoraghi fever. b. Agar kita sebagai mahasiswa mampu menerapkan Proses keperawatan Pada klien dengan DHF. B. Tujuan Khusus a. Mampu menerapkan pengkajian keperawatan pada klien dengan DHF b. Mampu menerapkan Diagnosa keperawatan pada klien dengan DHF c. Mampu menerapkan Rencana tindakan keperawatan pada klien dengan DHF C. RUMUSAN MASALAH Adapun Beberapa Rumusan Masalah yang kami angkat pada Makalah kami ini yaitu a) Definisi DHF? b) Etiologi DHF? c) Patofisiologi DHF? d) Manifestasi Klinis DHF? e) Evaluasi Diagnostik DHF? f) Penatalaksanaan medis klien dengan DHF? g) Komplikasi DHF? h) Asuhan keperawatan pada klien dengan DHF? BAB II PEMBAHASAN A. DEFINISI Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit demam akut yang disertai dengan adanya manifestasi perdarahan, yang bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian (Arief Mansjoer &Suprohaita; 2000; 419). Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah infeksi akut yang disebabkan oleh Arbovirus (arthropodborn virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti dan Aedes Albopictus. (Ngastiyah, 1995 ; 341). Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan tipe I – IV dengan infestasi klinis dengan 5 – 7 hari disertai gejala perdarahan dan jika timbul tengatan angka kematiannya cukup tinggi (UPF IKA, 1994 ; 201) Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit yang terutama terdapat pada anak dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, dan biasanya memburuk pada dua hari pertama (Soeparman; 1987; 16). B. ETIOLOGI 1. Virus dengue Virus dengue yang menjadi penyebab penyakit ini termasuk ke dalam Arbovirus (Arthropodborn virus) group B, tetapi dari empat tipe yaitu virus dengue tipe 1,2,3 dan 4 keempat tipe virus dengue tersebut terdapat di Indonesia dan dapat dibedakan satu dari yang lainnya secara serologis virus dengue yang termasuk dalam genus flavivirus ini berdiameter 40 nonometer dapat berkembang biak dengan baik pada berbagai macam kultur jaringan baik yang berasal dari sel – sel mamalia misalnya sel BHK (Babby Homster Kidney) maupun sel – sel Arthropoda misalnya sel aedes Albopictus. (Soedarto, 1990; 36). 2. Vektor Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor yaitu nyamuk aedes aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain merupakan vektor yang kurang berperan.infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe jenis yang lainnya (Arief Mansjoer &Suprohaita; 2000; 420). Nyamuk Aedes Aegypti maupun Aedes Albopictus merupakan vektor penularan virus dengue dari penderita kepada orang lainnya melalui gigitannya nyamuk Aedes Aegyeti merupakan vektor penting di daerah perkotaan (Viban) sedangkan di daerah pedesaan (rural) kedua nyamuk tersebut berperan dalam penularan. Nyamuk Aedes berkembang biak pada genangan Air bersih yang terdapat bejana – bejana yang terdapat di dalam rumah (Aedes Aegypti) maupun yang terdapat di luar rumah di lubang – lubang pohon di dalam potongan bambu, dilipatan daun dan genangan air bersih alami lainnya ( Aedes Albopictus). Nyamuk betina lebih menyukai menghisap darah korbannya pada siang hari terutama pada waktu pagi hari dan senja hari. (Soedarto, 1990 ; 37). 3. Host Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya maka ia akan mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna, sehingga ia masih mungkin untuk terinfeksi virus dengue yang sama tipenya maupun virus dengue tipe lainnya. Dengue Haemoragic Fever (DHF) akan terjadi jika seseorang yang pernah mendapatkan infeksi virus dengue tipe tertentu mendapatkan infeksi ulangan untuk kedua kalinya atau lebih dengan pula terjadi pada bayi yang mendapat infeksi virus dengue untuk pertama kalinya jika ia telah mendapat imunitas terhadap dengue dari ibunya melalui plasenta. (Soedarto, 1990 ; 38). C. KLASIFIKASI WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan, yaitu : a. Derajat I Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7 hari, Uji tourniquet positif, trombositipenia, dan hemokonsentrasi. b. Derajat II Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi. c. Derajat III Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat (>120x/mnt ) tekanan nadi sempit (  120 mmHg ), tekanan darah menurun, (120/80  120/100  120/110  90/70  80/70  80/0  0/0 ) d. Derajat IV Nadi tidak teraba, tekanan darah tidak teatur (denyut jantung  140x/mnt) anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru. D. PATOFISIOLOGI Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan menimbulkan virtemia. Hal tersebut menyebabkan pengaktifan complement sehingga terjadi komplek imun Antibodi – virus pengaktifan tersebut akan membetuk dan melepaskan zat (3a, C5a, bradikinin, serotinin, trombin, Histamin), yang akan merangsang PGE2 di Hipotalamus sehingga terjadi termo regulasi instabil yaitu hipertermia yang akan meningkatkan reabsorbsi Na+ dan air sehingga terjadi hipovolemi. Hipovolemi juga dapat disebabkan peningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah yang menyebabkan kebocoran palsma. Adanya komplek imun antibodi – virus juga menimbulkan Agregasi trombosit sehingga terjadi gangguan fungsi trombosit, trombositopeni, coagulopati. Ketiga hal tersebut menyebabkan perdarahan berlebihan yang jika berlanjut terjadi shock dan jika shock tidak teratasi terjadi Hipoxia jaringan dan akhirnya terjadi Asidosis metabolik. Asidosis metabolik juga disebabkan karena kebocoran plasma yang akhirnya tejadi perlemahan sirkulasi sistemik sehingga perfusi jaringan menurun jika tidak teratasi terjadi hipoxia jaringan. Masa virus dengue inkubasi 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari. Virus hanya dapat hidup dalam sel yang hidup, sehingga harus bersaing dengan sel manusia terutama dalam kebutuhan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan tubuh manusia.sebagai reaksi terhadap infeksi terjadi (1) aktivasi sistem komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilaktosin yang menyebabkan peningkatan permiabilitas kapiler sehingga terjadi perembesan plasma dari ruang intravaskular ke ekstravaskular, (2) agregasi trombosit menurun, apabila kelainan ini berlanjut akan menyebabkan kelainan fungsi trombosit sebagai akibatnya akan terjadi mobilisasi sel trombosit muda dari sumsum tulang dan (3) kerusakan sel endotel pembuluh darah akan merangsang atau mengaktivasi faktor pembekuan. Ketiga faktor tersebut akan menyebabkan (1) peningkatan permiabilitas kapiler; (2) kelainan hemostasis, yang disebabkan oleh vaskulopati; trombositopenia; dan kuagulopati (Arief Mansjoer &Suprohaita; 2000; 419). E. PATHWAY NURSING. F. MANIFESTASI KLINIS INFEKSI VIRUS DENGUE 1. Demam Demam terjadi secara mendadak berlangsung selama 2 – 7 hari kemudian turun menuju suhu normal atau lebih rendah. Bersamaan dengan berlangsung demam, gejala – gejala klinik yang tidak spesifik misalnya anoreksia. Nyeri punggung , nyeri tulang dan persediaan, nyeri kepala dan rasa lemah dapat menyetainya. (Soedarto, 1990 ; 39). 2. Perdarahan Perdarahan biasanya terjadi pada hari ke 2 jdari demam dan umumnya terjadi pada kulit dan dapat berupa uji tocniguet yang positif mudah terjadi perdarahan pada tempat fungsi vena, petekia dan purpura. ( Soedarto, 1990 ; 39). Perdarahan ringan hingga sedang dapat terlihat pada saluran cerna bagian atas hingga menyebabkan haematemesis. (Nelson, 1993 ; 296). Perdarahan gastrointestinat biasanya di dahului dengan nyeri perut yang hebat. (Ngastiyah, 1995 ; 349). 3. Hepatomegali Pada permulaan dari demam biasanya hati sudah teraba, meskipun pada anak yang kurang gizi hati juga sudah. Bila terjadi peningkatan dari hepatomegali dan hati teraba kenyal harus di perhatikan kemungkinan akan tejadi renjatan pada penderita . (Soederita, 1995 ; 39). 4. Renjatan (Syok) Permulaan syok biasanya terjadi pada hari ke 3 sejak sakitnya penderita, dimulai dengan tanda – tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab, dingin pada ujung hidung, jari tangan, jari kaki serta sianosis disekitar mulut. Bila syok terjadi pada masa demam maka biasanya menunjukan prognosis yang buruk. (soedarto ; 39). G. EVALUASI DIAGNOSTIC Untuk mendiagnosis Dengue Haemoragic Fever (DHF) dapat dilakukan pemeriksaan dan didapatkan gejala seperti yang telah dijelaskan sebelumnya juga dapat ditegakan dengan pemeriksaan laboratorium yakni : Trombositopenia (< 100.000 / mm3) , Hb dan PCV meningkat (> 20%) leukopenia (mungkin normal atau leukositosis), isolasi virus, serologis (UPF IKA, 1994). Pemeriksaan serologik yaitu titer CF (complement fixation) dan anti bodi HI (Haemaglutination ingibition) (Who, 1998 ; 69), yang hasilnya adalah Pada infeksi pertama dalam fase akut titer antibodi HI adalah kurang dari 1/20 dan akan meningkat sampai < 1/1280 pada stadium rekovalensensi pada infeksi kedua atau selanjutnya, titer antibodi HI dalam fase akut > 1/20 dan akan meningkat dalam stadium rekovalensi sampai lebih dari pada 1/2560. Apabila titer HI pada fase akut > 1/1280 maka kadang titernya dalam stadium rekonvalensi tidak naik lagi. (UPF IKA, 1994 ; 202) Pada renjatan yang berat maka diperiksa : Hb, PCV berulangkali (setiap jam atau 4-6 jam apabila sudah menunjukan tanda perbaikan) faal haemostasis x-foto dada, elektro kardio gram, kreatinin serum. Dasar diagnosis Dengue Haemoragic Fever (DHF)WHO tahun 1997: Klinis: - Demam tinggi dengan mendadak dan terus menerus selama 2-7 hari. - Menifestasi perdarahan petikie, melena, hematemesis (test rumple leed). - Pembesaran hepar. - Syock yang ditandai dengan nadi lemah, cepat, tekanan darah menurun, akral dingin dan sianosis, dan gelisah. Laboratorium: - Trombositopenia (< 100.000/ uL) dan terjadi hemokonsentrasi lebih dari 20%. H. PENATALAKSANAAN MEDIS Penatalaksanaan penderita dengan DHF adalah sebagai berikut : 1. Tirah baring atau istirahat baring. 2. Diet makan lunak. 3. Minum banyak (2 – 2,5 liter/24 jam) dapat berupa : susu, teh manis, sirup dan beri penderita sedikit oralit, pemberian cairan merupakan hal yang paling penting bagi penderita DHF. 4. Pemberian cairan intravena (biasanya ringer laktat, NaCl Faali) merupakan cairan yang paling sering digunakan. 5. Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam (suhu, nadi, tensi, pernafasan) jika kondisi pasien memburuk, observasi ketat tiap jam. 6. Periksa Hb, Ht dan trombosit setiap hari. 7. Pemberian obat antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminopen.Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut. 8. Pemberian antibiotik bila terdapat kekuatiran infeksi sekunder. 9. Monitor tanda-tanda dan renjatan meliputi keadaan umum, perubahan tanda-tanda vital, hasil pemeriksaan laboratorium yang memburuk. 10. Bila timbul kejang dapat diberikan Diazepam. Pada kasus dengan renjatan pasien dirawat di perawatan intensif dan segera dipasang infus sebagai pengganti cairan yang hilang dan bila tidak tampak perbaikan diberikan plasma atau plasma ekspander atau dekstran sebanyak 20 – 30 ml/kg BB. Pemberian cairan intravena baik plasma maupun elektrolit dipertahankan 12 – 48 jam setelah renjatan teratasi. Apabila renjatan telah teratasi nadi sudah teraba jelas, amplitudo nadi cukup besar, tekanan sistolik 20 mmHg, kecepatan plasma biasanya dikurangi menjadi 10 ml/kg BB/jam. Transfusi darah diberikan pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal yang hebat. Indikasi pemberian transfusi pada penderita DHF yaitu jika ada perdarahan yang jelas secara klinis dan abdomen yang makin tegang dengan penurunan Hb yang mencolok. Pada DBD tanpa renjatan hanya diberi banyak minum yaitu 1½-2 liter dalam 24 jam. Cara pemberian sedikit demi sedikit dengan melibatkan orang tua. Infus diberikan pada pasien DBD tanpa renjatan apabila : a. Pasien terus menerus muntah, tidak dapat diberikan minum sehingga mengancam terjadinya dehidrasi. b. Hematokrit yang cenderung mengikat. I. KOMPLIKASI 1. Ensefalopati Ensefalopati terjadi sebagai komplikas syok yang berkepanjangan dengna perdarahan tetapi dapat juga terjadi pada DHF yang tidak disertai syok. Gangguan metabolik seperti hipoksemia, hiponatremia atau perdarahan dapat menjadi penyebab terjadinya ensefalopati. Pada ensekalopati dengue, kesadaran atau tidak kejang dan dapat terjadi pada SSD. Bila pasien syok dijumpai penurunannya kesadaran, maka untuk teratasi perlu dinilai kembali kesadarannya. 2. Kegagalan ginjal Gagal ginjal akut biasanya terjadi pada masa torminal. Sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik. Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syok diobati dengan menggantikan volume intravaskuler. Dieresis merupakan parameter yang penting dan mudah dikerjakan untuk mengetahui apakah syok telah teratasi. Bila syok belum teratasi dengan baik sedangkan volume cairan telah dikurangi dapat terjadi syok berulang. Pada kesadaran syok berat seringkali dijumpai acute tubular necrosisi ditandai penurunan jumlah urin dan peningkatan kadar ureum dan kreatinin. 3. Oedema paru Komplikasi ini mungkin terjadi sebagai akibat dari pemberian cairan yang berlebihan. 4. Demam tinggi 5. Gangguan kesadaran disertai atau tanpa kejang 6. Disorientasi (prognosa buruk) ASUHAN KEPERAWATAN DHF A. PENGKAJIAN Dalam memberikan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan hal penting dilakukan oleh perawat. Hasil pengkajian yang dilakukan perawat terkumpul dalam bentuk data. Adapun metode atau cara pengumpulan data yang dilakukan dalam pengkajian : wawancara, pemeriksaan (fisik, laboratorium, rontgen), observasi, konsultasi.  Data subyektif Adalah data yang dikumpulkan berdasarkan keluhan pasien atau keluarga pada pasien DHF, data obyektif yang sering ditemukan menurut Christianti Effendy, 1995 yaitu : 1.) Lemah. 2.) Panas atau demam. 3.) Sakit kepala. 4.) Anoreksia, mual, haus, sakit saat menelan. 5.) Nyeri ulu hati. 6.) Nyeri pada otot dan sendi. 7.) Pegal-pegal pada seluruh tubuh. 8.) Konstipasi (sembelit).  Data obyektif : Adalah data yang diperoleh berdasarkan pengamatan perawat atas kondisi pasien. Data obyektif yang sering dijumpai pada penderita DHF antara lain : a. Suhu tubuh tinggi, menggigil, wajah tampak kemerahan. b. Mukosa mulut kering, perdarahan gusi, lidah kotor. c. Tampak bintik merah pada kulit (petekia), uji torniquet (+), epistaksis, ekimosis,hematoma, hematemesis, melena. d. Hiperemia pada tenggorokan. e. Nyeri tekan pada epigastrik. f. Pada palpasi teraba adanya pembesaran hati dan limpa. g. Pada renjatan (derajat IV) nadi cepat dan lemah, hipotensi, ekstremitas dingin,gelisah, sianosis perifer, nafas dangkal. Pemeriksaan laboratorium pada DHF akan dijumpai : 1. Ig G dengue positif. 2. Trombositopenia. 3. Hemoglobin meningkat > 20 %. 4. Hemokonsentrasi (hematokrit meningkat). 5. Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia, hiponatremia, hipokloremia. Pada hari ke- 2 dan ke- 3 terjadi leukopenia, netropenia, aneosinofilia, peningkatan limfosit, monosit, dan basofil: a. SGOT/SGPT mungkin meningkat. b. Ureum dan pH darah mungkin meningkat. c. Waktu perdarahan memanjang. d. Asidosis metabolik. e. Pada pemeriksaan urine dijumpai albuminuria ringan. PEMERIKSAAN FISIK / PENGKAJIAN PERSISTEM 1. Sistem Pernapasan / Respirasi Sesak, perdarahan melalui hidung (epistaksis), pernapasan dangkal, tachypnea, pergerakan dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, effusi pleura (crackless). 2. Sistem Cardiovaskuler Pada grade I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif, trombositipeni. Pada grade III dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat (tachycardia), penurunan tekanan darah (hipotensi), cyanosis sekitar mulut, hidung dan jari-jari. Pada grade IV nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur. 3. Sistem Persyarafan / neurologi Nyeri pada bagian kepala, bola mata dan persendian. Pada grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade IV dapat terjadi DSS 4. Sistem perkemihan Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan mengungkapkan nyeri sat kencing, kencing berwarna merah. 5. Sistem Pencernaan / Gastrointestinal Perdarahan pada gusi, Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik, pembesarn limpa, pembesaran pada hati (hepatomegali) disertai dengan nyeri tekan tanpa diserta dengan ikterus, abdomen teregang, penurunan nafsu makan, mual, muntah, nyeri saat menelan, dapat muntah darah (hematemesis), berak darah (melena). 6. Sistem integumen Terjadi peningkatan suhu tubuh (Demam), kulit kering, ruam makulopapular, pada grade I terdapat positif pada uji tourniquet, terjadi bintik merah seluruh tubuh/ perdarahan dibawah kulit (petikie), pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan pada kulit. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Peningkatan suhu tubuh (Hipertermi) berhubungan dengan proses infeksi virus dengue (viremia). 2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler 3. Resiko syok hypovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler 4. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekwat akibat mual dan nafsu makan yang menurun. 5. Resiko terjadinya cidera (perdarahan) berhubungan dengan penurunan factor-fakto pembekuan darah ( trombositopeni ) C. Diagnosa Keperawatan, Tujuan, Kriteria Hasil, Intervensi & Rasional NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL DX.1 Suhu tubuh normal kembali setelah mendapatkan tindakan perawatan. 1. Suhu tubuh antara 36 – 37 2. membran mukosa basah, 3. nadi dalam batas normal (80-100 x/mnt), 4. Nyeri otot hilang. a. Berikan kompres (air biasa / kran). b. Berikan / anjurkan pasien untuk banyak minum 1500-2000 cc/hari ( sesuai toleransi ) c. Anjurkan keluarga agar mengenakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat pada klien. d. Observasi intake dan output, tanda vital ( suhu, nadi, tekanan darah ) tiap 3 jam sekali atau lebih sering. e. Kolaborasi : pemberian cairan intravena dan pemberian obat antipiretik sesuai program. a. Kompres dingin akan terjadi pemindahan panas secara konduksi. b. Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang akibat evaporasi. c. Memberikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis mudah menyerap keringat dan tidak merangsang peningkatan suhu tubuh. d. Mendeteksi dini kekurangan cairan serta mengetahui keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh. Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien. e. Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tubuh yang tinggi. Obat khususnyauntuk menurunkan suhu tubuh pasien. NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL DX.2 Tidak terjadi devisit voume cairan / Tidak terjadi syok hipovolemik. a. Input dan output seimbang, b. Vital sign dalam batas normal (TD 100/70 mmHg, N: 80-120x/mnt), c. Tidak ada tanda presyok, Akral hangat, d. Capilarry refill < 3 detik, Pulsasi kuat. a. Observas vital sign tiap 3 jam/lebih sering b. Observasi capillary Refill c. Observasi intake dan output. Catat jumlah, warna, konsentrasi, BJ urine. d. Anjurkan untuk minum 1500-2000 ml /hari (sesuai toleransi) e. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena, plasma atau darah. a. Vital sign membantu mengidentifikasi fluktuasi cairan intravaskuler b. Indikasi keadekuatan sirkulasi perifer c. Penurunan haluaran urine pekat dengan peningkatan BJ diduga dehidrasi. d. Untuk memenuhi kabutuhan cairan tubuh peroral e. Dapat meningkatkan jumlah cairan tubuh, untuk mencegah terjadinya hipovolemic syok. NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL DX.3 Tidak terjadi syok hipovolemik Tanda Vital dalam batas normal a. Monitor keadaan umum pasien. b. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahan d. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena e. Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombo a. Untuk memonitor kondisi pasien selama perawatan terutama saat terdi perdarahan. Perawat segera mengetahui tanda-tanda presyok / syok b. Perawat perlu terus mengobaservasi vital sign untuk memastikan tidak terjadi presyok / syok c. Dengan melibatkan psien dan keluarga maka tanda-tanda perdarahan dapat segera diketahui dan tindakan yang cepat dan tepat dapat segera diberikan. d. Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan tubuh secara hebat. e. Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami pasien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut. NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL DX.4 Tidak terjadi gangguan kebutuhan nutrisi a. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi, b. tidak terjadi penurunan berat badan, c. Nafsu makan meningkat, d. porsi makanan yang disajikan mampu dihabiskan klien, e. mual dan muntah berkurang. a. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai b. Observasi dan catat masukan makanan pasien. c. Timbang BB tiap hari (bila memungkinkan ) d. Berikan / Anjurkan pada klien untuk makanan sedikit namun sering dan atau makan diantara waktu makan e. Berikan dan Bantu oral hygiene. f. Hindari makanan yang merangsang (pedas / asam) dan mengandung gas. a. Mengidentifikasi defisiensi, menduga kemungkinan intervensi b. Mengawasi masukan kalori/kualitas kekurangan konsumsi makanan c. Mengawasi penurunan BB / mengawasi efektifitas intervensi. d. Makanan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan masukan juga mencegah distensi gaster. e. Meningkatkan nafsu makan dan masukan peroral f. Mencegah terjadinya distensi pada lambung yang dapat menstimulasi muntah. NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL DX.5 Tidak terjadi perdarahan selama dalam masa perawatan. TD 100/60 mmHg, N: 80-100x/menit reguler, pulsasi kuat, tidak ada perdarahan spontan (gusi, hidung, hematemesis dan melena), trombosit dalam batas normal (150.000/uL). a. Anjurkan pada klien untuk banyak istirahat tirah baring ( bedrest ) b. Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan mulut, berikan tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah dan Observasi tanda-tanda perdarahan serta tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan). c. Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium secara berkala (darah lengkap). d. Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda klinis. e. Kolaborasi dalam pemberian transfusi (trombosit concentrate). a. Aktifitas pasien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan. b. Mencegah terjadinya perdarahan lebih lanjut. c. Untuk mengetahui jumlah sel-sel darah serta protein-protein darah d. Penurunan trombosit merupakan tanda adanya kebocoran pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat menimbulkan tanda-tanda klinis seperti epistaksis, ptike. e. Untuk memenuhu jumlah trombosit agar tidak terjadi perdarahan D. EVALUASI 1) Suhu tubuh pasien normal (36- 370C), pasien bebas dari demam. 2) Pasien akan mengungkapkan rasa nyeri berkurang. 3) Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang diberikan atau dibutuhkan. 4) Keseimbangan cairan akan tetap terjaga dan kebutuhan cairan pada pasien terpenuhi. 5) Aktivitas sehari-hari pasien dapat terpenuhi. 6) Pasien akan mempertahankan sehingga tidak terjadi syok hypovolemik dengan tanda vital dalam batas normal. 7) Infeksi tidak terjadi. 8) Tidak terjadi perdarahan lebih lanjut. 9) Kecemasan pasien akan berkurang dan mendengarkan penjelasan dari perawat tentang proses penyakitnya. BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit demam akut yang disertai dengan adanya manifestasi perdarahan, yang bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian (Arief Mansjoer &Suprohaita; 2000; 419). WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan, yaitu : a. Derajat I Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7 hari, Uji tourniquet positif, trombositipenia, dan hemokonsentrasi. b. Derajat II Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi. c. Derajat III Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat (>120x/mnt ) tekanan nadi sempit (  120 mmHg ), tekanan darah menurun, (120/80  120/100  120/110  90/70  80/70  80/0  0/0) d. Derajat IV Nadi tidak teraba, tekanan darah tidak teatur (denyut jantung  140x/mnt) anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru. B. SARAN Guna kesempurnaan Makalah ini,kami kelompok 1 sangat mengharapkan kritik serta saran yang bisa membangun.Oleh karena itu sekiranya Rekan-rekan dari kelompok lain beserta Dosen Pembimbing untuk memberikan tambahan yang insya Allah akan membangun dari Makalah yang kami buat ini. DAFTAR PUSTAKA Carpenito, Lynda Juall. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarata. Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta. Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Christantie, Effendy. SKp, Perawatan Pasien DHF. Jakarta, EGC, 1995 Prinsip – Prinsip Keperawatan Nancy Roper hal 269 – 267.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN HEMOTHORAX

ASUHAN KEPERAWATAN PADA HEMOTORAX KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan YME, karena berkat Rahmat-Nya lah makalah tentang ”ASKEP HEMOTHORAX”, dapat terselsaikan dengan baik dan tepat pada waktunya. Tidak lupa pula, ucapkan banyak terima kasih kepada teman-teman yang membantu menyusun makalah ini. Terutama kami ucapkan terima kasih kepada bapak/ibu dosen yang telah memberikan kami waktu dan kesempatan untuk menyelesaikan makalah ini. Kami dari kelompok 8 menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna karena keterbatasan dan kemampuan kami masih terbatas. Untuk itu kami sebagai penyusun makalah ini mengharapkan kritikan dan saran dari pembaca yang bersifat membangun guna melengkapi makalah ini.Akhirnya penulis mengharapkan semoga makalah yang kami susun ini berguna dan bermanfaat serta dapat menunjang kemandirian dalam proses belajar. Mataram, 19 Agustus 2011 Penusun PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Akumulasi darah dalam dada , atau hematothorax adalah masalah yang relatif umum , paling sering akibat cedera untuk intrathoracic struktur atau dinding dada . hematothorax tidak berhubungan dengan trauma adalah kurang umum dan dapat disebabkan oleh berbagai penyebab Identifikasi dan pengobatan traumatik gematothorax adalah bagian penting dari perawatan pasien yang terluka . Dalam kasus hematothorax tidak berhubungan dengan trauma , penyelidikan yang hati – hati untuk sumber yang mendasari harus dilakukan ketika perawatan terjadi . Hematothorax mengacu pada koleksi darah dalam rongga pleura . Walaupun beberapa penulis menyatakan bahwa nilai hematokrit setidaknya 50 % diperlukan untuk mendefinisikan hematothorax ( dibandingkan dengan berdarah efusi pleura ) . Sebagian besar tidak setuju pada perbedaan tertentu . Meskipun etiologi paling umum adalah hematothorax tumpul atau trauma tembus , itu juga dapat hasil dari sejumlah nontraumatic menyebabkan atau dapat terjadi secara spontan . Pentingnya evakuasi awal darah melalui luka dada yang ada dan pada saat yang sama , menyatakan bahwa jika perdarahan dari dada tetap , luka harus ditutup dengan harapan bahwa ada tekanan intrathoracic akan menghentikan perdarahan jika efek yang diinginkan tercapai , menyarankan agar luka dibuka kembali beberapa hari kemudian untuk evakuasi tetap beku darah atau cairan serosa . Mengukur frekuansi hematothorax dalam populasi umum sulit . Hematothorax yang sangat kecil dapat dikaitkan dengan satu patah tulang rusuk dan mungkin tak terdeteksi atau tidak memerlukan pengobatan . karena sebagian besar terkait dengan hematothorax trauma , perkiraan kasar terjadinya mereka dapat dikumpulkan dari trauma statistik . B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum: Untuk memperluas wacana pengetahuan tentang asuhan keperawatan pada pasiean Hemotorax . 2. Tujuan Khusus: a. Mampu mengkaji masalah-masalah keperawatan secara komprehensif. b. Mampu menganalisa dan merumuskan serta menegakan diagnosa Keperawatan yang muncul. c. Mampu merencanakan dan melaksanakan tindakan keperawatan sesuai rencana yang meliputiupaya promotif, preventif, kuratif serta rehabilitati. d. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan. e. Mempunyai pengalaman dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan Hemotorax. C. Rumusan Masalah 1. Apa yang dimaksud dengan hematothorax ? 2. Apa saja etiologi dari hematothorax ? 3. Bagaimana patofisiologi dari hematothorax? 4. Bagaimana manifestasi klinis dari hematothorax ? 5. Apa saja pemeriksaan dari hematothorax ? 6. Bagaimana perawatan dari hematothorax ? D. Sistematika Penulisan Sistemetika penulisan makalah ilmiah tentang materi Hemotorax ini terdiri dari tiga bab. masing-masing terdiri dari sub-sub bahasan yaitu: BAB I Pendahuluan A. Latar Belakang B. Tujuan Penulisan C. Rumusan Masalah D. Sistematika Penulisan BAB II Pembahasan A. Definisi Penyakit B. Patofisiologi C. Manifestasi Klinik D. Pemeriksaan Penunjang E. Perawatan F. Asuhan keperawatan BAB III Penutup Kesimpulan Daftar Pustaka ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HEMOTHORAK A. KONSEP DASAR REVIEW ANATOMI 1. Pengertian Hemothorak adalah adanya darah yang masuk kearea pleural (antara pleura viseralis dan pleura parietalis). Hematothorax adalah adanya darah dalam rongga pleura . Sumber berasal dari darah yang berada pada dinding dada , parenkim paru – paru , jantung atau pembuluh darah besar . kondisi ini biasanya konsekuensi dari trauma tumpul atau tajam . Ini juga merupakan komplikasi dari beberapa penyakit .( Puponegoro , 1995) Etiologi Trauma dada kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang akan menyebabkan ruda paksa tumpul pada rongga thorak (Hemothorak) dan rongga Abdomen. Trauma tajam dapat disebabkan oleh tikaman dan tembakan a. Traumatis • Trauma tumpul . • Penetrasi trauma . b. Non traumatic atau spontan • Neoplasia ( primer atau metastasis ) . • Diskrasia darah , termasuk komplikasi antikoagulasi . • Emboli paru dengan infark . • Emfisema . • Tuberkulosis . • Paru arteriovenosa fistula . Pembagian Hemothorak a) Hemothorak Kecil : yang tampak sebagian bayangan kurang dari 15 % pada foto rontgen, perkusi pekak sampai iga IX. b) Hemothorak Sedang : 15 – 35 % tertutup bayangan pada foto rontgen, perkusi pekak sampai iga VI. c) Hemothorak Besar : lebih 35 % pada foto rontgen, perkusi pekak sampai cranial, iga IV. 2. Pathofisiologi : Perdarahan ke dalam rongga pleura dapat terjadi, hampir semua gangguan dari jaringan dinding dada dan pleura atau struktur intratoracic yang fisiologis terhadap pengembangan hematothorax diwujudkan dalam 2 bidang utama hemodinamik dan pernapasan . Tingkat respons hemodinamik ditentukan oleh jumlah dan kecepatan kehilangan darah . Gerakan pernapasan normal mungkin terhambat oleh ruang efek menduduki akumulasi besar darah dalam rongga pleura . Dalam kasus trauma , kelainan ventilasi dan oksigen dapat mengakibatkan , terutama jika dikaitkan dengan cedera pada dinding dada . Dalam beberapa kasus nontraumatic asal usul , terutama yang berkaitan dengan pneumotorax dan jumlah terbatas perdarahan , gejala pernapasan dapat mendominasi. Pathway Nursing Gejala / tanda klinis Hemothorak tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah didinding dada. Luka di pleura viseralis umumnya juga tidak menimbulkan nyeri. Kadang-kadang anemia dan syok hipovalemik merupakan keluhan dan gejala yang pertama muncul. Secara klinis pasien menunjukan distress pernapasan berat, agitasi, sianosis, tahipnea berat, tahikardia dan peningkatan awal tekanan darah, di ikuti dengan hipotensi sesuai dengan penurunan curah jantung. 3. Manifestasi Klinis 1. Blunt trauma – hematothorax dengan dinding dada cedera tumpul . • Jarang hematothorax sendirian menemukan dalam trauma tumpul . Associated dinding dada atau cedera paru hampir selalu hadir . • Cedera tulang sederhana terdiri dari satu atau beberapa patah tulang rusak adalah yang paling umum dada cedera tumpul . Hematothorax kecil dapat berhubungan dengan bahkan satu patah tulang rusuk tetapi sering tetap diperhatikan selama pemeriksaan fisik dan bahkan setelah dada radiography . Koleksi kecil seperti jarang membutuhkan pengobatan. • Kompleks dinding dada cedera adalah mereka yang baik 4 / lebih secara berurutan satu patah tulang rusuk hadir atau memukul dada ada . Jenis cedera ini terkait dengan tingkat signifikan kerusakan dinding dada dan sering menghasilkan koleksi besar darah dalam rongga pleura dan gangguan pernapasan substansial . Paru memar dan pneumotorax yang umumnya terkait cedera . Mengakibatkan luka – luka lecet dari internal interkostal / arteri mamae dapat menghasilkan ukuran hematothorax signifikan dan hemodinamik signifikan kompromi . Kapal ini adalah yang paling umum perdarahan terus menerus sumber dari dada setelah trauma . • Delayed hematothorax can accur at some interval after blunt chest trauma . Dalam kasus tersebut evaluasi awal , termasuk dada radiography , mengngkapkan temuan dari patah tulang rusuk yang menyertainya tanpa intrathoracic patologi , Namun jam untuk hari kemudian , seorang hematothorax terlihat . Mekanisme diyakini baik pecah terkait trauma dinding dada hematom ke dalam rongga pleura / perpindahan dari tulang rusuk patah ujungnya dengan interkostalis akhirnya gangguan terhadap kapal – kapal selama gerakan pernapasan atau batuk . 2. Intrathoracic cedera tumpul • Hematothorax besar biasanya berhubungan struktur vaskular cedera . Gangguan atau robekan besar struktur arteri / vena di dalam dada dapat menyebebkan perdarahan masif / exsanguinating . • Hemodinamik menifestasi terkait dengan hematothorax besar adalah mereka dari hemorrhagic shock . Gejala – gejala dapat berkisar dari ringan sampai mendalam , tergantung pada jumlah dan laju perdarahan ke dalam rongga dada dari sifat dan tingkat keparahan cedera terkait . • Karena koleksi besar darah akan menekan paru – paru ipsilateral , pernapasan terkait termasuk manifestasi tachypnea dan dlam beberapa kasus hypoxemia . • Berbagai temuan fisik seperti memar , rasa sakit , ketidakstabilan / krepitus pada palpasi atas rusuk retak , cacat dinding dada / gerakan dinding dada paradoksal dapat mengakibatkan kemungkinan hematothorax bersamaan dalam kasus cedera tumpul dinding dada . Ketumpulan pada perkusi diatas bagian yang terkena sering hemotorax dicatat dan lebih sering ditemukan selama lebih tergantung daerah torax jika pasien tegak . Berkurang / tidak hadir pada auskultasi bunyi napas dicatat di atas wilayah hemotothorax . Pemeriksaan diagnostik a. Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleura, dapat menunjukan penyimpangan struktur mediastinal (jantung) b. GDA : Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengeruhi, gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. PaCO2 kadang-kadang meningkat. PaO2 mungkin normal atau menurun, saturasi oksigen biasanya menurun. c. Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa (hemothorak). d. Hb : mungkin menurun, menunjukan kehilangan darah. Komplikasi Adhesi pecah, bula paru pecah. Penatalaksanaan a) Hemothorak kecil : cukup diobservasi, gerakan aktif (fisioterapi) dan tidak memerlukan tindakan khusus. b) Hemothorak sedang : di pungsi dan penderita diberi transfusi. Dipungsi sedapat mungkin dikeluarkan semua cairan. Jika ternyata kambuh dipasang penyalir sekat air. c) Hemothorak besar : diberikan penyalir sekat air di rongga antar iga dan transfusi. B. SELANG DADA Pengertian Selang Dada adalah dapat bekerja sebagai drain untuk udara ataun cairan. Untuk mengatasi masalah-masalah gangguan pulmonal tersebut, selang dimasukan kedalam rongga pleura (antara pleura parietalis dan viseralis) agar tekanan negatif intra pleural kembali normal. Pada bedah jantung selang ditempatkan kedalam pericardium atau mediastinum dibawa insisi sternotomi selang dada diletakan sebelum dilakukan sebelum penutupan sayatan pada pembedahan paru dan jantung atau dilakukan ditempat tidur sebagai tindakan kedaruratan untuk mengatasi pneumothorak atau hemothorak. Selang disambungkan pada system drainase water seal (Atrium, Pleure-vac, Segel sentinel, thora-klex, atau thora-seal III ). Sistem pembuangan cairan melalui dada terdiri dari system 1 botol, 2 botol atau 3 botol, bila jumlah cairan dan udara yang dikeluarkan sangat banyak. Apabila terdapat dua tempat pemasangan selang, maka kemungkinan kedua selang itu disambungkan pada system drainase bersegel (WSD) dengan menggunakan Y konektor. Tujuan Pemberian Selang Dada Untuk mengeluarkan udara, cairan atau keduanya dari rongga thorak. Macam-macam selang dada yang di gunakan a) Selang lebih kecil (16 –20 French) digunakn untuk buang udara b) Selang lebih besar (20 – 26 French) untuk alirkan darah/drainase pleural yang kental. Sistem Drainasi Selang Dada a. Sistem 1 botol b. Sistem 2 botol c. Sistem 3 botol d. Unit Water Seal (sekali pakai) e. Flutter Valve f. Screw Valve g. Calibrated Spring Efek pernapasan pada tekanan intra pleural Siklus ventilasi Tekanan Intra pleura Istirahat -5 cm H2O Inspirasi - 6 - - 12 cm H2O Ekspirasi - 4 - - 8 cm H2O Indikasi Pemasangan Selang Dada a. Hemothorak (penyebab trauma dada, neoplasma, robekan pleural, kelebihan anti koagulan, pasca bedah thorak) b. Pneumothorak 1) spontan > 20 % (penyebab ruptur bleb) 2) Desakan (penyebab ventilasi mekanik, luka tusuk tembus, klem selang dada terlalu lama, kerusakan segel pada system drainase selang dada. 3) Fistula Broncko pleural (penyebab kerusakan jaringan, tumor, aspiorasi bahan kimia toksis). 4) Efusi pleural (penyebab neoplasma). 5) Para Pneumonia terkomplikasi (penyebab penyakit kardio pulmoner serius - kondisi inflamasi. - Pus > (Empiema) - Glukosa < 40 mg/dl - Pewarnaan gram positif/kultur bakteri - PH < 7,0 - PH 7,0 - 7,2 dan LDH > 1000 IU / L - Chilothoraks (penyebab trauma, malignansi, abnormalitas congenital). Komplikasi Pemberian Selang Dada a. Tension pneumo thorak (karena sumbatan pada selang) b. Empisema sub cutan (karena udara masuk kedalam jaringan sub cutan). ASUHAN KEPERAWATAN A. FOKUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN Berdasarkan klasifikasi Doenges, dkk (2000) riwayat keperawatan yang perlu dikaji adalah : 1) Aktifitas / istirahat. Gejala : Dispnea dengan aktifitas ataupun istirahat 2) Sirkulasi Tanda : o Takikardia, o Frekwensi tidak teratur/disritmia o S3 atau S4 / irama jantung gallop (gagal jantung sekunder terhadap effusi) o Nadi apical berpindah oleh adanyapenyimpangan mediastinal (dengan tegangan pneumothorak). o Tanda Homan (bunyi renyah s/d denyutan jantung, menunjukan udara dalam mediastinum). o Tekanan Darah : Hipertensi / hipotensi 3) Integritas Ego Tanda : ketakutan, gelisah 4) Makanan / Cairan Tanda : Adanya pemasangan IV vena sentral/infus tekanan 5) Nyeri / Kenyamanan Gejala : - Nyeri dada unilateral, meningkat karena pernapasan, batuk. - Timbul tiba-tiba sementara batuk atau regangan (pneumothorak spontan). - Tajam dan nyeri menusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinanan menyebar keleher, bahu abdomen (Effusi Pleural). Tanda : - Berhati-hati pada area yang sakit - Perilaku distraksi. - Mengkerutkan wajah. 6) Pernapasan Gejala : - kesulitan bernapas, lapar napas - Batuk (mungkin gejala yang ada) - Riwayat bedah dada/trauma: Penyakit paru kronik, inflamasi/infeksi paru (Empiema, Efusi) ; penyakit interstisial menyebar (Sarkoidosis) ; keganasan (mis: Obstruksi tumor). - Pneumothorak spontan sebelumnya, ruptur empisematous bula spontan, bleb sub pleural (PPOM). Tanda : - Pernapasan ; peningkatan frekwensi/takipnea - Peningkatan kerja napas, penggunaan otot aksesoris pernapasan pada dada, leher, retraksi interkostal, ekspirasi abdominal kuat. - Bunyi napas menurun atau tidak ada (sisi yang terlibat) - Fremitus menurun (sisi yang terlibat). - Perkusi dada : Hiperresonan diatas area terisi udara (pneumothorak), bunyi pekak diatas area yang terisi cairan (hemothorak) - Observasi dan palpasi dada : Gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma atau kemps, penurunan penmgembangan thorak (are yang sakit). - Kulit : pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subcutan (udara pada jaringan dengan palpasi). - Mental : Ansietas, gelisah, bingung, pingsan - Penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif / terapi PEEP. 7) Keamanan Gejala : - Adanya trauma dada - Radiasi / kemoterapi untuk keganasan. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1) Tak efektif pola pernapasan b/d penurunan ekspansi paru. 2) Resiko tinggi penghentian napas b/d penyakit saat ini/proses cedera, system drainase dada. 3) Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan atau kerusakan jaringan. 4) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal. 5) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage. 6) Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme C. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Takefektif pola pernapasan b/d penurunan ekspansi paru HASIL YANG DIHARAPKAN INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL 1hgthshshs f11 1. Identifikasi etiologi /factor pencetus, contoh kolaps spontan, trauma, infeksi, komplikasi ventilasi mekanik. 2. Evaluasi fungsi pernapasan, catat kecepatan/pernapasan serak, dispnea, terjadinya sianosis, perubahan tanda vital. 3. Awasi kesesuaian pola pernapasan bila menggunakan ventilasi mekanik dan catat perubahan tekanan udara. 4. Auskultasi bunyi napas. 5. Catat pengembangan dada dan posisi trahea. 6. Kaji fremitus. 7. Kaji adanya area nyeri tekan bila batuk, napas dalam. 8. Pertahankan posisi nyaman (peninggian kepala tempat tidur). 9. Pertahankan perilaku tenang, Bantu klien untuk kontrol diri dengan gunakan pernapasan lambat/dalam. 10. Bila selang dada dipasang : - Periksa pengontrol pengisap untuk jumlah hisapan yang benar (batas air, pengatur dinding/meja disusun tepat). - Periksa batas cairan pada botol pengisap pertahankan pada batas yang ditentukan. - Observasi gelembung udara botol penampung. - Evaluasi ketidak normalan/kontuinitas gelembung botol penampung. - Tentukan lokasi kebocoran udara (berpusat pada pasien atau system) dengan mengklem kateter torak pada bagian distal sampai keluar dari dada. - Klem selang pada bagian bawa unit drainase bila kebocoran udara berlanjut. - Awasi pasang surut air penampung menetap atau sementara. - Pertahankan posisi normal dari system drainase selang pada fungsi optimal. - Catat karakteristik/jumlah drainase selang dada. - Evaluasi kebutuhan untuk memijat selang (milking). - Pijat selang hati-hati sesuai protocol, yang meminimalkan tekanan negatif berlebihan. - Bila kateter torak putus/ lepas.Observasi tanda distress pernapasan - Setelah kateter torak dilepas. Tutup sisi lubang masuk dengan kasa steril. INTERVENSI KOLABORASI - Kaji seri foto thorak. - Awasi GDA dan nadi oksimetri, kaji kapasitas vital/pengukuran volume tidal. - Berikan oksigen tambahan melalui kanula/masker sesuai indikasi. Pemahaman penyebab kolaps paru perlu untuk pemasangan selang dada yang tepat dan memilih tindakan terapiutik yang tepat. Distres pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologis dan nyeri menunjukan terjadinya syok b/d hipoksia/perdarahan. Kesulitan bernapas dengan ventilator atau peningkatan tekanan jalan napas diduga memburuknya kondisi/terjadi komplikasi (ruptur spontan dari bleb, terjadi pneumotorak). Bunyi napas dapat menurun atau tidak ada pada lobus, segmen paru/seluruh area paru (unilateral). Area Atelektasis tidak ada bunyi napas dan sebagian area kolaps menurun bunyinya. Pengembangan dada sanma dengan ekspansi paru. Deviasi trahea dari area sisi yang sakit pada tegangan pneumothoraks. Suara dan taktil fremitus (vibrasi) menurun pada jaringan yang terisi cairan / konsolidasi. Sokongan terhadap dada dan otot abdominal buat batuk lebih efektif/mengurangi trauma. Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yanmg tidak sakit Membantu pasien alami efek fisiologis hipoksia yang dapat dimanifestaikan sebagai ansietas/takut Mempertahankan tekanan negatif intra pleural sesuai yang diberikan, meningkatkan ekspansi paru optimum atau drainase cairan. Air botol penampung bertindak sebagai pelindung yang mencegah udara atmosfir masuk kearea pleural. Gelembung udara selama ekspirasi menunjukan lubang angin dari pneumothorak (kerja yang diharapkan). Bekerjanya pengisapan, menunjukan kebocoran udara menetap mungkin berasal dari pneumotoraks besar pada sisi pemasangan selang dada (berpusat pada pasien), unit drainase dada berpusat pada system. Bila gelembung berhenti saat kateter diklem pada sisi pemasangan, kebocoran terjadi pada pasien (sisi pemasukan / dalam tubuh pasien). Mengisolasi lokasi kebocoran udara pusat system. Botol penampung bertindak sebagai manometer intra pleural (ukuran tekanan intrapleural), sehingga fluktuasi (pasang surut) tunjukan perbedaan tekanan antara inspirasi dan ekspirasi. Pasang surut 2-6 selama inspirasi normal dan sedikit meningkat saat batuk. Fluktuasi berlebihan menunjukan abstruksi jalan napas atau adanya pneumothorak besar. Berguna untuk mengevaluasi kondisi/terjadinya komplikasi atau perdarahan yang memerlukan upaya intervensi. Pemijatan mungkin perlu untuk meyakinkan/mempertahankan drainase pada adanya perdarahan segar/bekuan darah besar atau eksudat purulen (Empiema). Pemijatan biasanya tidak nyaman bagi pasien karena perubahan tekanan intratorakal, dimana dapat menimbulkan batuk/ketidaknyamanan dada. Pemijatan yang keras dapat timbulkan tekanan hisapan intratorakal yang tinggi dapat mencederai. Pneumothorak dapat terulang dan memerlukan intervensi cepat untuk cegah pulmonal fatal dan gangguan sirkulasi. Deteksi dini terjadinya komplikasi penting, contoh berulang pneumothorak, adanya infeksi. Mengawasi kemajuan perbaikan hemothorak/pneumothorak dan ekspansi paru. Mengidentifikasi posisi selang endotraheal mempengaruhi inflasi paru. Mengkaji status pertukaran gas dan ventilasi. Alat dalam menurunkan kerja napas, meningkatkan penghilangan distress respirasi dan sianosis b/d hipoksemia. 2. Resiko tinggi penghentian napas b/d penyakit saat ini/proses cedera, system drainase dada, kurang pendidikan keamanan/pencegahan. HASIL YANG DIHARAPKAN INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL - Klien dapat Mengenal kebutuhan/mencari bantuan untuk mencegah komplikasi - Pemberi perawatan akan menghindari/perbaikan lingkungan dan bahaya fisik 1. Kaji dengan pasien tujuan / fungsi drainase dada. 2. Pasangkan kateter torak kedinding dada dan berikan panjang selang ekstra sebelum memindahkan/mengubah posisi pasien : - Amankan sisi sambungan selang. - Beri bantalan pada sisi dengan kasa/plester. 3. Amankan unit drainase pada tempat tidur pasien 4. Berikan alat transportasi aman bila pasien dikirim keluar unit untuk tujuan diagnostik. 5. Awasi sisi lubang pemasangan selang, catat kondisi kulit. 6. Anjurkan pasien untuk menghindari berbaring/menarik selang. 7. Identifikasi perubahan / situasi yang harus dilaporkan pada perawat. Contoh perubahan bunyi gelembung, lapar udara tiba-tiba, nyeri dada segera lepaskan alat. Informasi tentang bagaimana system bekerja berikan keyakinan dan menurunkan kecemasan pasien. Mencegah terlepasnya kateter dada atau selang terlipat, menurunkan nyeri/ketidaknyamanan b/d penarikan/penggerakan selang. Mencegah terlepasnya selang. Melindungi kulit dari iritasi / tekanan. Mempertahankan posisi duduk tinggi dan menurunkan resiko kecelakaan jatuh/unit pecah. Meningkatkan kontuinitas evakuasi optimal cairan / udara selama pemindahan. Memberikan pengenalan dini dan mengobati adanya erosi /infeksi kulit Menurunkan resiko obstruksi drainase/terlepasnya selang. Intervensi tepat waktu dapat mencegah komplikasi serius. Pneumothorak dapat berulang /memburuk karena mempengaruhi fungsi pernapasan dan memerlukan intervensi darurat. 3. Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan atau kerusakan jaringan. HASIL YANG DIHARAPKAN INTERVENSI RASIONAL - Menunjukka nyeri hilang / terkontrol - Menurunnya ketegangan dan rileks, tidur/istirahat dengan tepat 1. Berikantindakan aman dan nyaman (pijat pinggang), aktivitas hiburan (menonton TV) 2. Selidiki perubahan karakteristik nyeri 3. Catat indicator non-verbal dan respon nyeri dan efek analgesic 4. Jadwalkan aktifitas perawatan dan istirahat 5. Ajarkan manajemen stress (teknik relaksasi) 1. Meningkatkan relaksasi dan membantu pasien memfokuskan perhatian pada sesuatu. Dapat menurunkan kebutuhan dosis/frekuensi analgesic 2. Dapat menunjukan terjadinya komplikasi yg memerlukan intervensi lanjut 3. Alat menentukan adanya nyeri. Kebutuhan terhadap keefek tifan obat yg diberikan 4. Mencegah keluhan terlalu lelah dan dapat meningkatkan koping terhadap stress 5. Meningkatkan rasa sehat. Dapat menurunkan kebutuhan analgesic dan meningkatkan penyembuhan. DAFTAR PUSTAKA Barbara c. long (1996), Perawatan Medikal Bedah , Suatu pendekatan Proses Keperawatan, Yayasan Ikatan Alumni Keperawatan Pajajaran, Bandung. Barbara Engram (1999), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta. Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI Vol.1, EGC, Jakarta Jonh. A Boswick (1997), Perawatan Gawat Darurat, EGC, Jakarta. LAB/UPF ILMU BEDAH (1988), Pedoman Diagnosis Dan Terapi, RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Sjasuhidajat. R (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TETANUS

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani, bermanifestasi sebagai kejang otot paroksismal, diikuti kekakuan otot seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu tampak pada otot masseter dan otot-otot rangka. Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium tetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka. Clostridium tetani adalah kuman berbentuk batang, ramping, berukuran 2-5 x 0,4 – 0,5 milimikron. Kuman ini berspora termasuk golongan Gram positif dan hidupnya anaerob. Spora dewasa mempunyai bagian yang ber bentuk bulat yang letaknya di ujung, penabuh genderang (drum stick). Kuman mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik. Toksin ini (tetanospasmin) mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Toksin ini labil pada pemanasan, pada suhu 650C akan hancur dalam 5 menit. Di samping itu dikenai pula tetanolisin yang bersifat hemolisis, yang perannya kurang berarti dalam proses penyakit. Pengetahuan tentang penyakit tetanus sangatlah penting mengingat bahwa tetanus merupakan salah satu penyakit yang berbahaya. B. Rumusan Masalah - Apa yang dimaksud dengan tetanus? - Apa yang menyebabkan terjadinya tetanus? - Bagaiman patofisipologi terjadinya tetanus? - Bagaiman manifstasi klinis dari tetanus? - Bagaimana evaluasi diagnostic dan penatalaksanaan medis tetanus? - Bagaimana asuhan keperawatan yang diberikan pada klien dengan tetanus? C. Tujuan a. Tujuan Umum Adapun tujuan umum penyusunan makalah ini adalah mendukung kegiatan pembelajaran keperawatan, khususnya mata kuliah neurobehaviour II serta melatih mahasiswa untuk berpikir kritis. b. Tujuan Khusus - untuk mengetahui dan memahami tentang tetanus - untuk mengetahui dan memahami tentang penyebab tetanus - untuk mengetahui dan memahami tentang proses terjadinya tetanus - untuk mengetahui dan memahami tentang manifestasi klinis dari tetanus - untuk mengetahui dan memahami tentang evaluasi diagnostic dan penatalaksanaan medis tetanus - untuk mengetahui dan memahami tentang asuhan keperawatan pada klien dengan tetanus D. Manfaat Mendapatkan pengetahuan tentang neurobehaviour khususnya tentang tetanus sehingga nantinya dapat mengembangkan pengetahuan tersebut dalam praktik keperawatan. BAB II PEMBAHASAN A. Pengertian Penyakit tetanus merupakan salah satu infeksi yang berbahaya karena mempengaruhi sistem urat saraf dan otot. Kata tetanus diambil dari bahasa Yunani yaitu tetanos dari teinein yang berarti menegang. Penyakit ini adalah penyakit infeksi di mana spasme otot tonik dan hiperrefleksia menyebabkan trismus (lockjaw), spasme otot umum, melengkungnya punggung (opistotonus), spasme glotal, kejang dan spasme dan paralisis pernapasan. Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani, bermanisfestasi dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan otot seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka. B. Etiologi Clostridium tetani adalah kuman berbentuk batang, ramping, berukuran 2-5 x 0,4 – 0,5 milimikron yang berspora termasuk golongan gram positif dan hidupnya anaerob. Kuman mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik. Toksin ini (tetanuspasmin) mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Toksin ini labil pada pemanasan, pada suhu 650 C akan hancur dalam lima menit. Disamping itu dikenal pula tetanolysin yang bersifat hemolisis, yang peranannya kurang berarti dalam proses penyakit. Sering kali tempat masuk kuman sukar diketahui teteapi suasana anaerob seperti pada luka tusuk, lukakotor, adanya benda asing dalam luka yang menyembuh , otitis media, dan cairies gigi, menunjang berkembang biaknya kuman yang menghasilkan endotoksin. Timbulnya tetanus ini terutama oleh clostiridium tetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan yang salah. Faktor predisposisi 1. Umur tua atau anak-anak 2. Luka yang dalam dan kotor 3. Belum terimunisasi C. Patofisiologi Penyakit tetanus terjadi karena adanya luka pada tubuh seperti luka tertusuk paku, pecahan kaca, atau kaleng, luka tembak, luka bakar, luka yang kototr dan pada bayi dapat melalui tali pusat. Organisme multipel membentuk 2 toksin yaitu tetanuspasmin yang merupakan toksin kuat dan atau neurotropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme otot, dan mempengaruhi sistem saraf pusat. Eksotoksin yang dihasilkan akan mencapai pada sistem saraf pusat dengan melewati akson neuron atau sistem vaskuler. Kuman ini menjadi terikat pada satu saraf atau jaringan saraf dan tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik. Namun toksin yang bebas dalam peredaran darah sangat mudah dinetralkan oleh aritititoksin. Hipotesa cara absorbsi dan bekerjanya toksin adalah pertama toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui aksis silindrik dibawah ke korno anterior susunan saraf pusat. Kedua, toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat. Toksin bereaksi pada myoneural junction yang menghasilkan otot-otot menjadi kejang dan mudah sekali terangsang. Masa inkubasi 2 hari sampai 2 bulan dan rata-rata 10 hari . Pathway Tonus otot  Menempel pada Cerebral Mengenai Saraf Simpatis Gangliosides Menjadi kaku Kekakuan dan kejang khas -Keringat berlebihan pada tetanus -Hipertermi -Hipotermi -Aritmia -Takikardi Hipoksia berat  O2 di otak Kesadaran  -Ggn. Eliminasi Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Gg. Perfusi Jaringan Gg Komunikasi Verbal Gg. Pertukaran Gas Ggn. Nutrisi (< dr. kebut) kurang interaksi dengan tenaga kes. Kurang pengetahuan D. Manifestasi Klinis Masa tunas biasanya 5 – 14 hari, tetapi kadang-kadang sampai beberapa minggu pada infeksi ringan atau kalau terjadi modifikasi penyakit oleh antiserum. Penyakit ini biasanya terjadi mendadak dengan ketegangan otot yang makin bertambah terutama pada rahang dan leher. Dalam waktu 48 jam penyakit ini menjadi nyata dengan : 1. Keluhan dimulai dengan kaku otot, disusul dengan kesukaran untuk membuka mulut (trismus) karena spasme otot-otot mastikatoris. 2. Diikuti gejala risus sardonikus karena spasme otot muka (alis tertarik ke atas),sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi. ,kekauan otot dinding perut dan ekstremitas (fleksi pada lengan bawah, ekstensi pada telapak kaki) 3. Pada keadaan berat, dapat terjadi kejang spontan yang makin lam makin seinrg dan lama, gangguan saraf otonom seperti hiperpireksia, hiperhidrosis,kelainan irama jantung dan akhirnya hipoksia yan gberat 4. Bila periode”periode of onset” pendek penyakit dengan cepat akan berkembang menjadi berat 5. Kaku kuduk sampai epistotonus (karena ketegangan otot-otot erector trunki) 6. Kejang tonik terutama bila dirangsang karena toksin terdapat di kornu anterior. 7. Kesukaran menelan,gelisah, mudah terangsang, nyeri anggota badan sering marupakan gejala dini. 8. Spasme yang khas , yaitu badan kaku dengan epistotonus, ekstremitas inferior dalam keadaan ekstensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat. Anak tetap sadar. Spasme mula-mula intermitten diselingi periode relaksasi. Kemudian tidak jelas lagi dan serangan tersebut disertai rasa nyeri. Kadang-kadang terjadi perdarahan intramusculus karena kontraksi yang kuat. 9. Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernapasan dan laring. Retensi urine dapat terjadi karena spasme otot urethral. Fraktur kolumna vertebralis dapat pula terjadi karena kontraksi otot yang sangat kuat. 10. Panas biasanya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir. 11. Biasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang-kadang peninggian tekanan cairan otak. Ada 3 bentuk klinik dari tetanus, yaitu: 1. tetanus local : otot terasa sakit, lalu timbul rebiditas dan spasme pada bagian paroksimal luak. Gejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu dan menghilang tanpa sekuele. 2. Tetanus general merupakan bentuk paling sering, timbul mendadak dengan kaku kuduk, trismus, gelisah, mudah tersinggung dan sakit kepala merupakan manifestasi awal. Dalam waktu singkat konstruksi otot somatik — meluas. Timbul kejang tetanik bermacam grup otot, menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya spasme berlangsuang beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode relaksasi. 3. Tetanus segal : varian tetanus local yang jarang terjadi masa inkubasi 1-2 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling menonjol adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX dan XI tersering adalah saraf otak VII diikuti tetanus umum. Untuk mudahnya tingkat berat penyakit dibagi : 1. ringan ; hanya trismus dan kejang lokal 2. sedang ; mulai terjadi kejang spontan yang semakin sering, trismus yang tampak nyata, opistotonus dankekauan otot yang menyeluruh. Timbulnya gejala klinis biasanya mendadak, didahului dengan ketegangan otot terutama pada rahang dan leher. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut (trismus) karena spsme otot massater. Kejang otot ini akan berlanjut ke kuduk (opistotonus) dinding perut dan sepanjang tulang belakang. Bila serangan kejang tonik sedang berlangsung serimng tampak risus sardonukus karena spsme otot muka dengan gambaran alsi tertarik ke atas, sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi. Gambaran umum yang khas pada tetanus adalah berupa badan kaku dengan epistotonus, tungkai dalam ekstrensi lengan kaku dan tangan mengapal biasanya kesadaran tetap baik. Serangan timbul paroksimal, dapat dicetus oleh rangsangan suara, cahaya maupun sentuhan, akan tetapi dapat pula timbul spontan. Karena kontraksi otot sangat kuat dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis (pada anak). Kadang dijumpai demam yang ringan dan biasanya pada stadium akhir E. Evaluasi Diagnostik - Pemeriksaan fisik : adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang - Pemeriksaan darah leukosit 8.000-12.000 m/L - Pemeriksaan ECG dapat terlihat gambaran aritmia ventrikuler F. Penatalaksanaan Medis Secara Umum - Merawat dan memebersihkan luka sebaik-baiknya. - Diet TKTP pemberian tergantung kemampuan menelan bila trismus makanan diberi pada sonde parenteral. - Isolasi pada ruang yang tenang bebas dari rangsangan luar. - Oksigen pernafasan butan dan trakeotomi bila perlu. - Mengatur cairan dan elektrolit. Pada dasarnya , penatalaksanaan tetanus bertujuan : • eliminasi kuman 1. debridement untuk menghilangkan suasana anaerob, dengan cara membuang jaringan yang rusak, membuang benda asing, merawat luka/infeksi, membersihkan liang telinga/otitis media, caires gigi. 2. antibiotika penisilna prokain 50.000-100.000 ju/kg/hari IM, 1-2 hari, minimal 10 hari. Antibiotika lain ditambahkan sesuai dengan penyulit yang timbul. • netralisasi toksintoksin yang dapat dinetralisir adalah toksin yang belum melekat di jaringan. Dapat diberikan ATS 5000-100.000 KI • perawatan suporatif perawatan penderita tetanus harus intensif dan rasional : a. nutrisi dan cairan 1. pemberian cairan IV sesuaikan jumlah dan jenisnya dengan keadaan penderita, seperti sering kejang, hiperpireksia dan sebagainya.- beri nutrisi tinggi kalori, bil a perlu dengan nutrisi parenteral 2. bila sounde naso gastrik telah dapat dipasang (tanpa memperberat kejang) pemberian makanan peroral hendaknya segera dilaksanakan. b. menjaga agar nafas tetap efisien 1. pemebrsihan jalan nafas dari lendir 2. pemberian xat asam tambahan 3. bila perlu , lakukan trakeostomi (tetanus berat) c. mengurangi kekakuan dan mengatasi kejang 1. antikonvulsan diberikan secara tetrasi, disesuaikan dengan kebutuhan dan respon klinis. 2. pada penderita yang cepat memburuk (serangan makin sering dan makin lama), pemberian antikonvulsan dirubah seperti pada awal terapi yaitu mulai lagi dengan pemberian bolus, dilanjutkan dengan dosis rumatan. 3. Pengobatan rumat. Fenobarbital dosis maintenance : 8-10 mg/kg BB dibagi 2 dosis pada hari pertama, kedua diteruskan 4-5 mg/kg BB dibagi 2 dosis pada hari berikutnya 4. bila dosis maksimal telah tercapai namun kejang belum teratasi , harus dilakukan pelumpuhan obat secara totoal dan dibantu denga pernafasan maknaik (ventilator) d. Pengobatan penunjang saat serangan kejang adalah : 1. Semua pakaian ketat dibuka 2. Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung 3. Usahakan agar jalan napas bebasu ntuk menjamin kebutuhan oksigen 4. Pengisapan lendir harus dilakukan secara teratur dan diberikan oksigen Pembedahan • Problema pernafasan ; Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu; intubasi trakeostomi atau laringostomi untuk bantuan nafas. • Debridemen atau amputasi pada lokasi infeksi yang tidak terdeteksi. G. Komplikasi 1. Bronkopneumoni 2. Asfiksia dan sianosis 3. Spame otot faring yang menyebabkan terkumpulnya air liur (saripa) di dalam rongga mulut dan hal ini memungkinkan terjadinya aspirasi sehingga dapat terjadi pneumonia aspirasi. 4. Atelektaksis karena obstruksi secret 5. Fraktura kompresi. H. Pengobatan - Anti Toksin : ATS 500 U IM dilanjutkan dengan dosis harian 500-1000 U - Anti kejang : Diazepam 0,5-1,0 mg/kg BB / 4 jam IM Efek samping stupor, koma - Antibiotik : Pemberian penisilin prokain 1,2 juta U/hari I. Pencegahan Pencegahan penyakit tetanus meliputi : 1. Anak mendapatkan imunisasi DPT diusia 3-11 Bulan 2. Ibu hamil mendapatkan suntikan TT minimal 2 X 3. Pencegahan terjadinya luka & merawat luka secara adekuat 4. Pemberian anti tetanus serum J. Proses Keperawatan a. Pengkajian 1. Identitas - Identitas pasien : nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnosa medik, rencana terapi - Identitas orang tua: Ayah : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat Ibu : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat - Identitas sudara kandung 2. Keluhan utama/alasan masuk RS 3. Riwayat Kesehatan - Riwayat kesehatan sekarang: adanya luka parah dan luka bakar dan imunisasi yang tidak adekuat. - Riwayat kesehatan masa lalu • Ante natal care • Natal • Post natal care - Riwayat kesehatan keluarga 4. Riwayat imunisasi 5. Riwayat tumbuh kembang - Pertumbuhan fisik - Perkembangan tiap tahap 6. Riwayat Nutrisi - Pemberin asi - Susu Formula - Pemberian makanan tambahan - Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini 7. Riwayat Psikososial 8. Riwayat Spiritual 9. Reaksi Hospitalisasi - Pemahaman keluarga tentang sakit yang rawat nginap 10. Aktifitas sehari-hari - Nutrisi - Cairan - Eliminasi BAB/BAK - Istirahat tidur - Olahraga - Personal Hygiene - Aktifitas/mobilitas fisik - Rekreasi 11. Pemeriksaan Fisik - Keadaan umum klien - Tanda-tanda vital - Antropometri - Sistem pernafasan: dyspnea asfiksia dan sianosis akibat kontraksi otot pernafasan. - Sistem Cardio Vaskuler: disritmia, takicardi, hipertensi dan perdarahan, suhu tubuh awalnya 38 - 40°Catau febris sampai ke terminal 43 - 44°C. - Sistem Pencernaan: konstipasi akibat tidak ada pergerakan usus - Sistem Indra - Sistem muskulo skeletal dan Sistem integument: nyeri kesemutan pada tempat luka, berkeringatan (hiperhidrasi), pada awalnya didahului trismus, spasme otot muka dengan peningkatan kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot kaku dan kesulitan menelan. - Sistem Endokrin - Sistem perkemihan: retensi urine (distensi kandung kemih dan urine output tidak ada/oliguria) - Sistem reproduksi - Sistem imun - Sistem saraf : Fungsi cerebral, fungsi kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik, fungsi cerebelum, refleks, iritasi meningen, irritability (awal), kelemahan, konvulsi (akhir), kelumpuhan satu atau beberapa saraf otak. 12. Pemeriksaan tingkat perkembangan - 0 – 6 tahun dengan menggunakan DDST (motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial) - 6 tahun keatas (perkembangan kognitif, Psikoseksual, Psikososial) 13. Tes Diagnostik 14. Terapi b. Diagnosa Keperawatan a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya sekresi atau produksi mucus b. Defisit volume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketegangan dan spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulut d. Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran menelan, dan spasme otot faring. e. Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang f. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan aktifitas tatanuslysin g. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas kejang h. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan perubahan status kesehatan, penata laksanaan gangguan kejang i. Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang c. Perencanaan Keperawatan dan Rasional Dx.1 : Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya sekretsi atau produksi mukus. Tujuan : Anak memperlihatkan kepatenan jalan nafas dengan kriteria jalan nafas bersih, tidak ada sekresi Intervensi 1. Kaji status pernafasan, frekwensi, irama, setiap 2 – 4 jam R: Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena adanya sekret 2. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan pasti bila ada penumpukan secret R: Menurunkan resiko aspirasi atau aspeksia dan osbtruksi 3. Gunakan sudip lidah saat kejang R: Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan 4. Miringkan ke samping untuk drainage R: Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas 5. Observasi oksigen sesuai program R: Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan hipoksia 6. Pemberian sedativa Diazepam drip 10 Amp (hari pertama dan setiap hari dikurangi 1 amp) R: Mengurangi rangsangan kejang 7. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut R: Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap oksigen dan pencegahan hipoksia Dx. 2 : Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat Tujuan : Anak tidak memperlihatkan kekurangan velume cairan yang dengan criteria : - Membran mukosa lembab, - Turgor kulit baik Intervensi 1. Kaji intake dan out put setiap 24 jam 2. Kaji tanda-tanda dehidrasi, membran mukosa, dan turgor kulit setiap 24 jam 3. Berikan dan pertahankan intake oral dan parenteral sesuai indikasi ( infus 12 tts/m, NGT 40 cc/4 jam) dan disesuaikan dengan perkembangan kondisi pasien 4. Monitor berat jenis urine dan pengeluarannya 5. Pertahankan kepatenan NGT - Memberikan informasi tentang status cairan /volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian - Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler - Mempertahankan kebutuhan cairan tubuh - Penurunan keluaran urine pekat dan peningkatan berat jenis urine diduga dehidrasi/ peningkatan kebutuhan cairan - Mempertahankan intake nutrisi untuk kebutuhan tubuh Dx. 3. : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketegangan dan spasme otot mastikatoris , kesukaran menelan dan membuka mulut Tujuan : Status nutrisi anak terpenuhi dengan kriteria: - Berat badan sesuai usia - makanan 90 % dapat dikonsumsi - Jenis makanan yang dikonsumsi sesuai dengan kebutuhan gizi anak (protein, karbohidrat, lemak dan viotamin seimbang Intervensi 1. Pasang dan pertahankan NGT untuk intake makanan R: Intake nutrisi yang seimbang dan adekuat akan mempertahankan kebutuhan nutrisi tubuh 2. Kaji bising usus bila perlu, dan hati-hati karena sentuhan dapat merangsang kejang R: Bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau mengetahui kemungkinan komplikasi dan mengetahui penurunan obsrobsi air. 3. Berikan nutrisi yang tinggi kalori dan protein R: Suplay Kalori dan protein yang adekuat mempertahankan metabolisme tubuh 4. Timbang berat badan sesuai protocol R: Mengevalusai kefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi Dx. 4 : Resiko aspirasi berhubungan dengan meningkatknya sekresi, kesukaran menelan, dan spasme otot faring. Tujuan : Tidak terjadi aspirasi dengan kriteria: - Jalan nafas bersih dan tidak ada secret - Pernafasan teratur Intervensi 1. Kaji status pernafasan setiap 2-4 jam R: Takipnu, pernafasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena adanya sekret 2. Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati R: Menurunkan resiko aspirasi atau aspiksia dan osbtruksi 3. Gunakan sudip lidah saat kejang R: Menghindari tergigitnya lidah dan memberi sokongan pernafasan jika diperlukan 4. Miringkan ke samping untuk drainage R: Memudahkan dan meningkatkan aliran sekret dan mencegah lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas 5. Pemberian oksigen 0,5 Liter R: Memaksimalkan oksigen untuk kebutuhan tubuh dan membantu dalam pencegahan hipoksia 6. Pemberian sedativa sesuai program R: Mengurangi rangsangan kejang 7. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan bersihkan mulut R: Memaksimalkan fungsi pernafasan untuk memenuhi kebutuhan tubuh terhadap oksigen dan pencegahan hipoksia Dx. 5: Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejang Tujuan : Cedera tidak terjadi dengan criteria - Klien tidak ada cedera - Tidur dengan tempat tidur yang terpasang pengaman Intervensi 1. Identifikasi dan hindari faktor pencetus R: Menghindari kemungkinan terjadinya cedera akibat dari stimulus kejang 2. Tempatkan pasien pada tempat tidur pada pasien yang memakai pengaman R: Menurunkan kemungkinan adanya trauma jika terjadi kejang 3. Sediakan disamping tempat tidur tongue spatel R: Antisipasi dini pertolongan kejang akan mengurangi resiko yang dapat memperberat kondisi klien 4. Lindungi pasien pada saat kejang R: Mencegah terjadinya benturan/trauma yang memungkinkan terjadinya cedera fisik 5. Catat penyebab mulai terjadinya kejang R: Pendokumentasian yang akurat, memudah-kan pengontrolan dan identifikasi kejang Dx. 6: Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tetanus lysin , pembatasan aktifitas (immobilisasi) Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit, dengan kriteria : - Tidak ada kemerahan , lesi dan edema Intervensi 1. Observai adanya kemerahan pada kulit R: Kemerahan menandakan adanya area sirkulasi yang buruk dan kerusakan yang dapat menimbulkan dikubitus 2. Rubah posisi secara teratur R: Mengurangi stres pada titik tekanan sehingga meningkatkan aliran darah ke jaringan yang mempercepat proses kesembuhan 3. Anjurkan kepada orang tua pasien untuk memakaikan katun yang longgar R: Mencegah iritasi kulti secara langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit 4. Pantau masukan cairan, hidrasi kulit dan membran mukosa R: Mendeteksi adanya dehidrasi/overhidrasi yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan 5. Pertahankan hygiene kulit dengan mengeringkan dan melakukan masagge dengan lotion R: Mempertahankan kebersihan karena kulit yang kering dapat menjadi barier infeksi dan masagge dapat meningkatkan sirkulasi kulit Dx. 7: Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan aktifitas kejang Tujuan : Kebutuhan aktifitas sehari-hari/perawatan diri terpenuhi, dengan criteria - Tempat tidur bersih,Tubuh anak bersih,Tidak ada iritasi pada kulit, BAB/BAK dapat dibantu. Intervensi 1. Pemenuhan kebutuhan aktifitas sehari-hari R: Kebutuhan sehari-hari terpenuhi secara adekuat dapat membantu proses kesembuhan 2. Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan aktifitas , BAB/BAK, membersihkan tempat tidur dan kebersihan diri R: meningkatkan kenyamanan klien sehingga dapat membantu proses penyembuhan 3. Berikan makanan perparenteral R: Memenuhi kebutuhan nutrisi klien 4. Libatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari. R: Orang tua mandiri dalam merawat anak di rumah sakit Dx. 8: Cemas berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang Tujuan : Orang tua menunjukan rasa cemas berkurang dan dapat mengekspresikan perasaan tentang kondisi anak yang dialami, dengan kriteria : - Orang tua klien tidak cemas dan gelisah. Intervensi 1. Jelaskan tentang aktifitas kejang yang terjadi pada anak R: Pengetahuan tentang aktifitas kejang yang memadai dapat mengurangi kecemasan 2. Ajarkan orang tua untuk mengekspresikan perasaannya tentang kondisi anaknya R: Ekspresi/ eksploitasi perasaan orang tua secara verbal dapat membantu mengetahui tingkat kecemasan 3. Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan R: Pengetahuan tentang prosedur tindakan akan membantu menurunkan / menghilangkan kecemasan 4. Gunakan komunikasi dan sentuhan terapetik R: Memberikan ketenangan dan memenuhi rasa kenyamanan bagi keluarga d. Evaluasi 1. Klien memperlihatkan kepatenan jalan nafas, jalan nafas bersih, tidak ada sekresi 2. Anak tidak memperlihatkan kekurangan velume cairan, membran mukosa lembab, turgor kulit baik 3. Status nutrisi anak terpenuhi, berat badan sesuai usia, makanan 90 % dapat dikonsumsi, jenis makanan yang dikonsumsi sesuai dengan kebutuhan gizi anak (protein, karbohidrat, lemak dan vitamin seimbang) 4. Tidak terjadi aspirasi, jalan nafas bersih dan tidak ada secret, pernafasan teratur 5. Cedera tidak terjadi, klien tidak ada cedera, tidur dengan tempat tidur yang terpasang pengaman 6. Tidak terjadi kerusakan integritas kulit, tidak ada kemerahan , lesi dan edema 7. Kebutuhan aktifitas sehari-hari/perawatan diri terpenuhi, tempat tidur bersih,Tubuh anak bersih,Tidak ada iritasi pada kulit, BAB/BAK dapat dibantu. 8. Orang tua menunjukan rasa cemas berkurang dan dapat mengekspresikan perasaan tentang kondisi anak yang dialami, orang tua klien tidak cemas dan gelisah. BAB III PENUTUP A. KESIMPILAN Penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani, bermanisfestasi dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan otot seluruh badan. Timbulnya tetanus ini terutama oleh clostiridium tetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan yang salah. Gejala klinis dari tetanus yaitu trismus dan kejang local(ringan ), mulai terjadi kejang spontan yang semakin sering, trismus yang tampak nyata, opistotonus dankekauan otot yang menyeluruh(sedang). Evaluasi diagnostic yang perlu dilakukan untuk menentukan penyakit tetanus yaitu pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah leukosit, pemeriksaan ECG dapat terlihat gambaran aritmia ventrikuler B. PENUTUP Penyakit tetanus merupakan salah satu penyakit berbahaya dan memerlukan penanganan yang cepat. Oleh karena itu diharapkan bagi perawat maupun mahasiswa keperawatan agar dapat mengetahui dan memahami tentang penyakit ini sehingga nantinya dapat dikembangkan dan diterapkan dalam praktik keperawatan DAFTAR PUSTAKA Doenges, ME. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi.3.Jakarta: EGC Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal – Bedah Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC. Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, EGC, Jakarta Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta. Sumber lain: http:// likalikuluke.multiply.com/journal/item/9+pengertian+Tetanus http://keperawatan-agung.blogspot.com/2009/05/askep-tetanus.htmlhttp://id.wikipedia.org/wiki/Tetanus http://7hidayat2.wordpress.com/2009/04/23/askep-tetanus/+askep+tetanus http://keperawatan-gun.blogspot.com/2008/05/asuhan-keperawatan-dengan-tetanus.html http://health.wahyurobi.com/health/?p=5