ASKEP ARDS

BAB I PEMBUKAAN 1.1 Latar Belakang Dengan berubahnya kurikulum yang ada di Sekolah Tinggi Kesehatan (STIKES) Mataram, saat ini, mahasiswa dituntut untuk lebih aktif dalam setiap perkuliahan, khususnya pada mata kuliah Keperawatan Respirasi III. Oleh karena itu, program SCL (Student Center Learning) merupakan program yang sangat membangun mahasiswa untuk lebih aktif dan efektif dalam pembelajaran. Pada makalah yang kami susun ini, kami akan membahas tentang Penyelesaian Kasus klien dengan Adult Respiratori Distress Syndrome (ARDS) dan bagaimana aplikasi keperawatan/asuhan keperawatan yang akan diberikan seorang perawat terhadap pasien, sehingga semua keluhan-keluhan yang pasien derita bisa teratasi dengan baik setelah diberikan asuhan keperawatan. Yang mana penyakit tersebut akan mengakibatkan terjadinya komplikasi apabila tidak segera ditangani. Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) adalah istilah yang diterapkan untuk sindrom gagal napas hipoksemia akut tanpa hiperkapnea. Sindrom ini pertama kali diperkenalkan oleh T.J Petty pada tahun 1967. ARDS adalah suatu kondisi yang ditandai oleh hipoksemia berat, dispnea dan infiltrasi pulmonari bilateral. ARDS menyebabkan penyakit restriktif yang sangat parah. ARDS pernah dikenal dengan banyak nama termasuk syok paru, paru-paru basah traumatik, sindrom kebocoran kapiler, post perpusi paru, atelektasis kongestif, dan insufisiensi pulmonalposraumatik. Sindrom ini tidak pernah timbul sebagai penyakit primer, tetapi sekunder akibat gangguan tubuh yang terjadi. 1.2 Rumusan Masalah Dari latar belakang diatas, kami mengambil rumusan masalah : 1. Apa pengertian ARDS ? 2. Apa penyebab dan bagaimana proses penyakitnya ? 3. Apa komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh ARDS ? 4. Bagaimana proses keperawatan pasien ARDS 1.3 Tujuan Adapun tujuan kami membuat makalah ini adalah : 1. Memahami pengertian, penyebab, proses penyakit, dan ketrkaitannya dengan keperawatan Respirasi III. 2. Dapat memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan ARDS dengan baik dan benar. 1.4 Manfaat Manfaat dari makalah yang kami susun adalah : 1. Dapat memberikan ilmu pengetahuan kepada kami dan mahasiswa lain dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap pasien. 2. Memotifasi untuk terus mengembangkan kreatifitas yang dimiliki dalam bidang kesehatan. BAB II LANDASAN TEORI 2.1 Definisi ARDS merupakan gangguan paru yang progresif dan tiba-tiba ditandai dengan sesak napas yang berat, hipoksemia dan infiltrat yang menyebar dikedua belah paru. atau Sindroma Distres Pernafasan Dewasa ( SDPD ) adalah kondisi kedaruratan paru yang tiba-tiba dan bentuk kegagalan nafas berat, biasanya terjadi pada orang yang sebelumnya sehat yang telah terpajan pada berbagai penyebab pulmonal atau non-pulmonal ( Hudak, 1997 ). ADRS merupakan keadaan darurat medis yang dipicu oleh berbagai proses akut yang berhubungan langsung ataupun tidak langsung dengan kerusakan paru," ungkap Aryanto Suwondo, dr. Sp.PD(K), dari subbagian Pulmonologi Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM Jakarta.. 2.2 Etiologi ARDS berkembang sebagai akibat kondisi atau kejadian berbahaya berupa trauma jaringan paru baik secara langsung maupun tidak langsung. Menurut Hudak & Gallo ( 1997 ), gangguan yang dapat mencetuskan terjadinya ARDS adalah ; Sistemik : • Syok karena beberapa penyebab • Sepsis gram negative • Hipotermia • Hipertermia • Takar lajak obat ( Narkotik, Salisilat, Trisiklik, Paraquat, Metadone, Bleomisin ) • Gangguan hematology ( DIC, Transfusi massif, Bypass kardiopulmonal ) • Eklampsia • Luka bakar Pulmonal : • Pneumonia ( Viral, bakteri, jamur, penumosistik karinii ) • Trauma ( emboli lemak, kontusio paru ) • Aspirasi ( cairan gaster, tenggelam, cairan hidrokarbon ) • Pneumositis Non-Pulmonal : • Cedera kepala • Peningkatan TIK • Pascakardioversi • Pankreatitis • Uremia 2.3 Patofisiologi Perubahan patofisiologis yang mengakibatkan ARDS secara khas diawali oleh trauma mayor pada tubuh, seringkali merupakan serangan fisik terhadap system tubuh ketimbang system pulmonary.perubahan patofisiologis berikut ini mengakibatkan sindrom klinis yang dikenal sebagai ARDS (Phipps, et al, 1995) : 1. Sebagai konsekuensi dari serangan pencetus, complemen cascade menjadi aktif, yang selanjutnya meningkatkan permeabilitas dinding kapiler. 2. Cairan, leukosit granular, sel-sel darah merah (SDM), makrofag, sel debris, dan protein bocor ke dalam ruang interstisial antarkapiler dan alveoli dan pada akhirnya ke dalam ruang alveolar. 3. Karena terdapatnya cairan dan debris dalam interstisium dan alveoi, maka area permukaan untuk pertukaran oksigen dan karbondioksida menurun, sehingga mengakibatkan rendahnya rasio ventilasi/perfusi dan hipoksemia. 4. Terjadi hiperventilasi kompensasi dari alveoli fungsional, sehingga mengakibatkan hipokapnea dan alkalosis respiratorik. 5. Sel-sel yang normalnya melapisi alveoli menjadi rusak dan diganti oleh sel-sel yang tidak menghasilkan surfaktan, dengan demikian meningkatkan tekanan pembukaan alveolar. PHATWAY Timbul Serangan Trauma endoteliun paru Kerusakan jaringan paru Trauma type II dan epithelium alveolar Pneumocytes Peningkatan permeabilitas Penurunan surfaktan Edema Pulmonal Penurunan pengembangan paru Atelektasis Alveoli Terendam Hipoksemia Abnormalitas Ventilasi – Perfusi Fibrosis kematian  Faktor Resiko 1. Trauma langsung pada paru  Pneumoni virus,bakteri,fungal  Contusio paru  Aspirasi cairan lambung  Inhalasi asap berlebih  Inhalasi toksin  Menghisap O2 konsentrasi tinggi dalam waktu lama 2. Trauma tidak langsung  Sepsis  Shock  DIC (Dissemineted Intravaskuler Coagulation)  Pankreatitis  Uremia  Overdosis Obat  Idiophatic (tidak diketahui)  Bedah Cardiobaypass yang lama  Transfusi darah yang banyak  PIH (Pregnand Induced Hipertension)  Peningkatan TIK  Terapi radiasi 2.4 Manifestarsi Klinik Gejala klinis utama pada kasus ARDS adalah :  Penurunan kesadaran mental  Takikardi, takipnea  Dispnea dengan kesulitan bernafas  Terdapat retraksi interkosta  Sianosis  Hipoksemia  Auskultasi paru : ronkhi basah, krekels, stridor, wheezing  Auskultasi jantung : BJ normal tanpa murmur atau gallop 2.5 Komplikasi Menurut Hudak & Gallo ( 1997 ), komplikasi yang dapat terjadi pada ARDS adalah :  Abnormalitas obstruktif terbatas ( keterbatasan aliran udara )  Defek difusi sedang  Hipoksemia selama latihan  Toksisitas oksigen  Sepsis 2.5 Penatalaksanaan Medis Tujuan Terapi :  Support pernapasan  Mengobati penyebab jika mungkin  Mencegah komplikasi. Terapi : • Pasang jalan nafas yang adekuat * Pencegahan infeksi • Ventilasi Mekanik * Dukungan nutrisi • TEAP * Monitor system terhadap respon • Pemantauan oksigenasi arteri * Perawatan kondisi dasar • Cairan • Farmakologi ( O2, Diuretik, A.B ) • Pemeliharaan jalan nafas • Intubasi untuk pemasangan ETT • Pemasangan Ventilator mekanik (Positive end expiratory pressure) untuk mempertahankan keadekuatan level O2 darah. • Sedasi untuk mengurangi kecemasan dan kelelahan akibat pemasangan ventilator • Pengobatan tergantung klien dan proses penyakitnya :  Inotropik agent (Dopamine ) untuk meningkatkan curah jantung & tekanan darah.  Antibiotik untuk mengatasi infeksi  Kortikosteroid dosis besar (kontroversial) untuk mengurangi respon inflamasi dan mempertahankan stabilitas membran paru. 2.6 Pemriksaan Penunjang Pemeriksaan hasil Analisa Gas Darah :  Hipoksemia ( pe ↓ PaO2 )  Hipokapnia ( pe ↓ PCO2 ) pada tahap awal karena hiperventilasi  Hiperkapnia ( pe ↑ PCO2 ) menunjukkan gagal ventilasi  Alkalosis respiratori ( pH > 7,45 ) pada tahap dini  Asidosis respiratori / metabolik terjadi pada tahap lanjut Pemeriksaan Rontgent Dada :  Tahap awal ; sedikit normal, infiltrasi pada perihilir paru  Tahap lanjut ; Interstisial bilateral difus pada paru, infiltrate di alveoli Tes Fungsi paru :  Pe ↓ komplain paru dan volume paru  Pirau kanan-kiri meningkat 2.7 Asuhan Keperawatan 2.7.1 Pengkajian Pengkajian keperawatan dari klien dengan ARDS harus dibentuk sedemikian rupa sehingga dapat memaksimalkan informasi yang dikumpulkan tanpa meningkatkan distress pernapasan klien. Keadaan-keadaan berikut biasanya terjadi saat periode latent saat fungsi paru relatif masih terlihat normal (misalnya 12 – 24 jam setelah trauma/shock atau 5 – 10 hari setelah terjadinya sepsis) tapi secara berangsur-angsur memburuk sampai tahapan kegagalan pernafasan. Gejala fisik yang ditemukan amat bervariasi, tergantung daripada pada tahapan mana diagnosis dibuat. 2.7.2 Pemeriksaan Fisik 1. Aktivitas & istirahat Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan Insomnia 2. Sirkulasi Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena embolik (darah, udara, lemak) Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock). Heart rate : takikardi biasa terjadi Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi Disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut) 3. Integritas ego Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental. 4. Makanan/cairan Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan Hilang/melemahnya bowel sounds 5. Neurosensori Suby./Oby. : Gejala truma kepala Kelambanan mental, disfungsi motorik 6. Respirasi Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse Kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger” Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting Peningkatan kerja nafas ; penggunaan otot bantu pernafasan seperti retraksi intercostal atau substernal, nasal flaring, meskipun kadar oksigen tinggi. Suara nafas : biasanya normal, mungkin pula terjadi crakles, ronchi, dan suara nafas bronchial Perkusi dada : Dull diatas area konsolidasi Penurunan dan tidak seimbangnya ekpansi dada Peningkatan fremitus (tremor vibrator pada dada yang ditemukan dengan cara palpasi. Sputum encer, berbusa Pallor atau cyanosis Penurunan kesadaran, confusion 7. Rasa aman Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode anaplastik 2.7.3 Study Diagnostik  Chest X-Ray  ABGs/Analisa gas darah  Pulmonary Function Test  Shunt Measurement (Qs/Qt)  Alveolar-Arterial Gradient (A-a gradient)  Lactic Acid Lev PRIORITAS KEPERAWATAN 1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi respirasi optimal dan oksigenasi 2. Meminimalkan/mencegah komplikasi 3. Mempertahankan nutrisi adekuat untuk penyembuhan/membantu fungsi pernafasan 4. Memberikan support emosi kepada pasien dan keluarga 5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognose, dan kebutuhan pengobatan TUJUAN KEPERAWATAN 1. Bernafas spontan dengan tidal volume adekuat 2. Suara nafas bersih/membaik 3. Bebas sari terjadinya komplikasi 4. Memandang secara realistis terhadap situasi 5. Proses penyakit, prognosis dan therapi dapat dimengerti 2.7.2 Diagnosa Keperawatan 1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient. 3. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, ke-luaran cairan kompartemental. 4. Resiko tinggi kelebihan volome cairan berhubungan dengan edema pulmonal non Kardia. 5. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dan penurunan curah jantung, edema, hipotensi. 6. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran gas tidak adekuat,pening katan sekresi,penurunan kemampuan untuk oksigenasi dengan adekuat atau kelelahan. 7. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah. 8. Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan berhubungan dengan kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang ditandai dengan mengajukan pertanyaan , menyatakan masalahnya. 2.7.3 Intervensi dan Rasional 1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis. Tujuan :  Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-)  Pasien bebas dari dispneu  Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan  Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas Rencana Tindakan : Independen :  Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya R/: Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas  Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus R/: Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus  Catat karakteristik dari suara nafas R/: Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas.  Catat karakteristik dari batuk. R/: Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent  Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu R/ : Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten  Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi R/: Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi paru  Peningkatan oral intake jika memungkinkan R/: Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum Kolaboratif : - Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi R/: Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen - Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi R/: Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan secret - Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi R/: Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan - Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik R/: Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient. Tujuan :  Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai ABGs normal  Bebas dari gejala distress pernafasan Rencana Tindakan : Independen :  Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas R/: Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas  Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing R/: Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas.  Kaji adanya cyanosis R/: Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi.  Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat R/: Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium  Berikan istirahat yang cukup dan nyaman R/: Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen Kolaboratif:  Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi R/: Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai  Berikan pencegahan IPPB R/: Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi  Review X-ray dada R/: Memperlihatkan kongesti paru yang progresif  Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant R/: Untuk mencegah ARDS 3. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, keluaran cairan kompartemental Tujuan : Pasien dapat menunjukkan keadaan volume cairan normal dengan tanda tekanan darah, berat badan, urine output pada batas normal. Rencana Tindakan : Independen :  Monitor vital signs seperti tekanan darah, heart rate, denyut nadi (jumlah dan volume) R/: Berkurangnya volume/keluarnya cairan dapat meningkatkan heart rate, menurunkan tekanan darah, dan volume denyut nadi menurun.  Amati perubahan kesadaran, turgor kulit, kelembaban membran mukosa dan karakter sputum R/: Penurunan cardiac output mempengaruhi perfusi/fungsi cerebral. Deficit cairan dapat diidentifikasi dengan penurunan turgor kulit, membran mukosa kering, sekret kental.  Hitung intake, output dan balance cairan. Amati “insesible loss” R/: Memberikan informasi tentang status cairan. Keseimbangan cairan negatif merupakan indikasi terjadinya deficit cairan.  Timbang berat badan setiap hari R/: Perubahan yang drastis merupakan tanda penurunan total body water Kolaboratif  Berikan cairan IV dengan observasi ketat R/:Mempertahankan/memperbaiki volume sirkulasi dan tekanan osmotik. Meskipun cairan mengalami deficit, pemberian cairan IV dapat meningkatkan kongesti paru yang dapat merusak fungsi respirasi.  Monitor/berikan penggantian elektrolit sesuai indikasi R/:Elektrolit khususnya pottasium dan sodium dapat berkurang sebagai efek therapi deuritik. 3. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah. Tujuan :  Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal  Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai berkurang  Mampu menanggulangi, mampu menggunakan sumber-sumber pendukung untuk memecahkan masalah yang dialaminya. Rencana Tindakan Independen:  Observasi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan emosi. R/: Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan.  Pertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan perawatan dan prosedur tidak menggaggu waktu istirahat. R/: Cemas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi yang digunakan.  Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi. R/: Memberi kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya dan merasakan sendiri dari pengontrolannya.  Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan R/: Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami  Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya. R/: Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang teridentifikasi dan terekspresi.  Membantu menerima situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya. R/: Menerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segalanya akan menjadi lebih baik.  Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya. R/: Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang terjadi dan dapat mengurangi kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahuinya. Penentraman hati yang palsu tidak menolong sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari permasalahan itu.  Identifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa cemas. R/: Kemampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem pengontrolan terhadap kecemasannya Kolaboratif  Memberikan sedative sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan. R/: Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan. 4. Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan berhubungan dengan kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang ditandai dengan mengajukan pertanyaan , menyatakan masalahnya. Tujuan :  Pasien dapat menerangkan hubungan antara proses penyakit dan terafi  Menjelaskan secara verbal diet, pengobatan dan cara beraktivitas  Mengidentifikasi dengan benar tanda dan gejala yang membutuhkan perhatian medis  Memformulasikan rencana untuk follow –up Rencana Tindakan : Independen :  Berikan pembelajaran dari apa yang dibutuhkan pasien. Berikan informasi dengan jelas dan dimengerti. Kaji potensial untuk kerjasama dengan cara pengobatan di rumah. Meliputi hal yang dianjurkan. R/: Penyembuhan dari gagal nafas mungkin memerlukan perhatian, konsentrasi dan energi untuk menerima informasi baru. Ini meliputi tentang proses penyakit yang akan menjadi berat atau yang sedang mengalami penyembuhan.  Sediakan informasi masalah penyebab dari penyakit yang sedang dialami pasien. R/: ARDS adalah sebuah komplikasi dari penyakit lain, bukan merupakan diagnosa primer. Pasien sering bingung oleh perkembangan itu, dalam k esehatan sistem respirasi sebelumnya.  Instruksikan tindakan pencegahan, jika dibutuhkan. Diskusikan cara menghindari overexertion dan perlunya mempertahankan pola istirahat yang periodik. Hindari lingkungan yang dingin dan orang-orang terinfeksi. R/: Pencegahan perlu dilakukan selama tahap penyembuhan. Hindari faktor yang disebabkan oleh lingkungan seperti merokok. Reaksi alergi atau infeksi yang mungkin terjadi untuk mencegah komplikasi berikutnya.  Sediakan informasi baik secara verbal atau tulisan mengenai pengobatan misalnya: tujuan, efek samping, cara pemberian , dosis dan kapan diberikan. R/: Merupakan instruksi bagi pasien untuk keamanan pengobatan dan cara-cara pengobatan dapat diikutinya.  Kaji kembali konseling tentang nutrisi ; kebutuhan makanan tinggi kalori R/: Pasien dengan masalah respirasi yang berat biasanya kehilangan berat-badan dan anoreksia sehingga kebutuhan nutrisi meningkat untuk penyembuhan.  Bimbing dalam melakukan aktivitas. R/: Pasien harus menghindari kelelahan dan menyelingi waktu istirahat dengan aktivitas dengan tujuan meningkatkan stamina dan cegah hal yang membutuhkan oksigen yang banyak  Demonstrasikan teknik adaptasi pernafasan dan cara untuk menghemat energi selama aktivitas. R/: Kondisi yang lemah mungkin membuat kesulitan untuk pasien mengatur aktivitas yang sederhana.  Diskusikan follow-up care misalnya kunjungan dokter, test fungsi sistem pernafasan dan tanda/gejala yang membutuhkan evaluasi/intervensi. R/: Alasan mengerti dan butuh untuk follow up care sebaik dengan apa yang merupakan kebutuhan untuk meningkatkan partisipasi pasien dalam hal medis dan mungkin mempertinggi kerjasama dengan medis. BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan ARDS merupakan gangguan paru yang progresif dan tiba-tiba ditandai dengan sesak napas yang berat, hipoksemia dan infiltrat yang menyebar dikedua belah paru. ARDS atau Sindroma Distres Pernafasan Dewasa ( SDPD ) adalah kondisi kedaruratan paru yang tiba-tiba dan bentuk kegagalan nafas berat, biasanya terjadi pada orang yang sebelumnya sehat yang telah terpajan pada berbagai penyebab pulmonal atau non-pulmonal ( Hudak, 1997 ). ADRS merupakan keadaan darurat medis yang dipicu oleh berbagai proses akut yang berhubungan langsung ataupun tidak langsung dengan kerusakan paru," ungkap Aryanto Suwondo, dr. Sp.PD(K), dari subbagian Pulmonologi Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM Jakarta.. ARDS berkembang sebagai akibat kondisi atau kejadian berbahaya berupa trauma jaringan paru baik secara langsung maupun tidak langsung. Menurut Hudak & Gallo ( 1997 ), gangguan yang dapat mencetuskan terjadinya ARDS adalah ;  Sistemik  Pulmonal  Non-Pulmonal DAFTAR PUSTAKA Asih Niluh Gede Yasmin, S.Kep dan Effendy Christantie, S.Kep.2003. Keperawatan medikal bedah : Klien dengan gangguan system pernapasan. EGC. Jakarta Brunner & Suddarth. Buku saku keperawatan medikal bedah. 2000. EGC. Jakarta Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.EGC. Jakarta. Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC. Jakarta. Hudak, Gall0. 1997. Keperawatan Kritis. Pendekatan Holistik.Ed.VI. Vol.I. EGC. Jakarta.

Asuhan keperawatan edema paru

PENDAHULUAN Edema paru terjadi oleh karena adanya aliran cairan dari darah ke ruang intersisial paru yang selanjutnya ke alveoli paru, melebihi aliran cairan kembali ke darah atau melalui saluran limfatik. Edema paru dibedakan oleh karena sebab Kardiogenik dan NonKardiogenik. Hal ini penting diketahui oleh karena pengobatannya sangat berbeda. Edema Paru Kardiogenik disebabkan oleh adanya Payah Jantung Kiri apapun sebabnya. Edema Paru Kardiogenik yang akut disebabkan oleh adanya Payah Jantung Kiri Akut. Tetapi dengan adanya faktor presipitasi, dapat terjadi pula pada penderita Payah Jantung Kiri Khronik. A. DEFINSI Edema paru adalah akumulasi cairan di paru-paru secara tiba-tiba akibat peningkatan tekanan intravaskular. B. ETIOLOGI Secara umum penyebab edema paru adalah akibat peningkatan tekanan hidrostatik dan atau peningkatan permeabilitas kapiler paru. Faktor penyebab Oedema paru meliputi gangguan sistemik. Penyakit/gangguan yang menyebabkan peningkatan tekanan kapiler paru meliputi : Gangguan Faal Paru - Kerusakan pembuluh darah paru - Edema paru neurogenik - edema paru akibat peningkatan tekanan udara (barotrauma) misalnya di ketinggian. Penyebab lainnya adalah I. Ketidak-seimbangan Starling Forces : 1. Peningkatan tekanan kapiler paru :  Peningkatan tekanan vena paru tanpa adanya gangguan fungsi ventrikel kiri (stenosis mitral).  Peningkatan tekanan vena paru sekunder oleh karena gangguan fungsi ventrikel kiri.  Peningkatan tekanan kapiler paru sekunder oleh karena peningkatan tekanan arteria pulmonalis (over perfusion pulmonary edema). 2. Penurunan tekanan onkotik plasma.  Hipoalbuminemia sekunder oleh karena penyakit ginjal, hati, protein-losing enteropaday, penyakit dermatologi atau penyakit nutrisi. 3. Peningkatan tekanan negatif intersisial :  Pengambilan terlalu cepat pneumotorak atau efusi pleura (unilateral).  Tekanan pleura yang sangat negatif oleh karena obstruksi saluran napas akut bersamaan dengan peningkatan end-expiratory volume (asma). 4. Peningkatan tekanan onkotik intersisial.  Sampai sekarang belum ada contoh secara percobaan maupun klinik. II. Perubahan permeabilitas membran alveolar-kapiler (Adult Respiratory Distress Syndrome)  Pneumonia (bakteri, virus, parasit).  Bahan toksik inhalan (phosgene, ozone, chlorine, asap Teflon®, NO2, dsb).  Bahan asing dalam sirkulasi (bisa ular, endotoksin bakteri, alloxan, alpha-naphthyl thiourea).  Aspirasi asam lambung.  Pneumonitis radiasi akut.  Bahan vasoaktif endogen (histamin, kinin).  Disseminated Intravascular Coagulation.  Imunologi : pneumonitis hipersensitif, obat nitrofurantoin, leukoagglutinin.  Shock Lung oleh karena trauma di luar toraks.  Pankreatitis Perdarahan Akut. III. Insufisiensi Limfatik :  Post Lung Transplant.  Lymphangitic Carcinomatosis.  Fibrosing Lymphangitis (silicosis). C. PATOFISIOLOGI Edema, pada umumnya, berarti pembengkakan. Ini secara khas terjadi ketika cairan dari bagian dalam pembuluh-pembuluh darah merembes keluar pembuluh darah kedalam jaringan-jaringan sekelilingnya, menyebabkan pembengkakan. Ini dapat terjadi karena terlalu banyak tekanan dalam pembuluh-pembuluh darah atau tidak ada cukup protein-protein dalam aliran darah untuk menahan cairan dalam plasma (bagian dari darah yang tidak megandung segala sel-sel darah). Edema paru adalah istilah yang digunakan ketika edema terjadi di paru-paru. Area yang langsung diluar pembuluh-pembuluh darah kecil pada paru-paru ditempati oleh kantong-kantong udara yang sangat kecil yang disebut alveoli. Ini adalah dimana oksigen dari udara diambil oleh darah yang melaluinya, dan karbon dioksida dalam darah dikeluarkan kedalam alveoli untuk dihembuskan keluar. Alveoli normalnya mempunyai dinding yang sangat tipis yang mengizinkan pertukaran udara ini, dan cairan biasanya dijauhkan dari alveoli kecuali dinding-dindig ini kehilangan integritasnya. Edema Paru terjadi ketika alveoli dipenuhi dengan kelebihan cairan yang merembes keluar dari pembuluh-pembuluh darah dalam paru sebagai gantinya udara. Ini dapat menyebabkan persoalan-persoalan dengan pertukaran gas (oksigen dan karbon dioksida), berakibat pada kesulitan bernapas dan pengoksigenan darah yang buruk. Adakalanya, ini dapat dirujuk sebagai “air dalam paru-paru” ketika menggambarkan kondisi ini pada pasien-pasien. Pulmonary edema dapat disebabkan oleh banyak faktor-faktor yang berbeda. Ia dapat dihubungkan pada gagal jantung, disebut cardiogenic pulmonary edema, atau dihubungkan pada sebab-sebab lain, dirujuk sebagai non-cardiogenic pulmonary edema. D. MANIFESTASI KLINIK Gejala yang paling umum dari pulmonary edema adalah sesak napas. Ini mungkin adalah penimbulan yang berangsur-angsur jika prosesnya berkembang secara perlahan, atau ia dapat mempunyai penimbulan yang tiba-tiba pada kasus dari pulmonary edema akut. Gejala-gejala umum lain mungkin termasuk mudah lelah, lebih cepat mengembangkan sesak napas daripada normal dengan aktivitas yang biasa (dyspnea on exertion), napas yang cepat (tachypnea), kepeningan, atau kelemahan. Tingkat oksigen darah yang rendah (hypoxia) mungkin terdeteksi pada pasien-pasien dengan pulmonary edema. Lebih jauh, atas pemeriksaan paru-paru dengan stethoscope, dokter mungkin mendengar suara-suara paru yang abnormal, sepeti rales atau crackles (suara-suara mendidih pendek yang terputus-putus yang berkoresponden pada muncratan cairan dalam alveoli selama bernapas).  DIAGNOSIS Untuk mengidentifikasi penyebab dari pulmonary edema, penilaian keseluruhan dari gambar klinis pasien adalah penting. Sejarah medis dan pemeriksaan fisik yang saksama seringkali menyediakan informasi yang tidak ternilai mengenai penyebab.  Pemeriksaan Fisik  Sianosis sentral. Sesak napas dengan bunyi napas seperti mukus berbuih.  Ronchi basah nyaring di basal paru kemudian memenuhi hampir seluruh lapangan paru, kadang disertai ronchi kering dan ekspirasi yang memanjang akibat bronkospasme sehingga disebut sebagai asma kardiale. Takikardia dengan S3 gallop. Murmur bila ada kelainan katup.  Elektrokardiografi Bisa sinus takikardia dengan hipertrofi atrium kiri atau fibrilasi atrium, tergantung penyebab gagal jantung. Gambaran infark, hipertrofi ventrikel kiri atau aritmia bisa ditemukan.  Laboratorium :  Analisa gas darah pO2 rendah, pCO2 mula-mula rendah dan kemudian hiperkapnia.  Enzim kardiospesifik meningkat jika penyebabnya infark miokard.  Darah rutin, ureum, kreatinin, , elektrolit, urinalisis, foto thoraks, EKG, enzim jantung (CK-MB, Troponin T), angiografi koroner.  Foto thoraks Pulmonary edema secara khas didiagnosa dengan X-ray dada. Radiograph (X-ray) dada yang normal terdiri dari area putih terpusat yang menyinggung jantung dan pembuluh-pembuluh darah utamanya plus tulang-tulang dari vertebral column, dengan bidang-bidang paru yang menunjukan sebagai bidang-bidang yang lebih gelap pada setiap sisi, yang dilingkungi oleh struktur-struktur tulang dari dinding dada.  X-ray dada yang khas dengan pulmonary edema mungkin menunjukan lebih banyak tampakan putih pada kedua bidang-bidang paru daripada biasanya. Kasus-kasus yang lebih parah dari pulmonary edema dapat menunjukan opacification (pemutihan) yang signifikan pada paru-paru dengan visualisasi yang minimal dari bidang-bidang paru yang normal. Pemutihan ini mewakili pengisian dari alveoli sebagai akibat dari pulmonary edema, namun ia mungkin memberikan informasi yang minimal tentang penyebab yang mungkin mendasarinya.  Gambaran Radiologi yang ditemukan :  Pelebaran atau penebalan hilus (dilatasi vaskular di hilus).  Corakan paru meningkat (lebih dari 1/3 lateral).  Kranialisasi vaskuler  Hilus suram (batas tidak jelas)  Interstitial fibrosis (gambaran seperti granuloma-granuloma kecil atau nodul milier) Gambar 1 : Edema Intesrtitial  Gambaran underlying disease (kardiomegali, efusi pleura, diafragma kanan letak tinggi). Gambar 2 : Kardiomegali dan edema paru  Infiltrat di daerah basal (edema basal paru)  Edema “ butterfly” atau Bat’s Wing (edema sentral) Gambar 3 : Bat’s Wing  Edema localized (terjadi pada area vaskularisasi normal, pada paru yang mempunyai kelainan sebelumnya, contoh : emfisema). Ekokardiografi Gambaran penyebab gagal jantung : kelainan katup, hipertrofi ventrikel (hipertensi), Segmental wall motion abnormally (Penyakit Jantung Koroner), dan umumnya ditemukan dilatasi ventrikel kiri dan atrium kiri. Alat-alat diagnostik lain yang digunakan dalam menilai penyebab yang mendasari dari pulmonary edema termasuk pengukuran dari plasma B-type natriuretic peptide (BNP) atau N-terminal pro-BNP. Ini adalah penanda protein (hormon) yang akan timbul dalam darah yang disebabkan oleh peregangan dari kamar-kamar jantung. Peningkatan dari BNP nanogram (sepermilyar gram) per liter lebih besar dari beberapa ratus (300 atau lebih) adalah sangat tinggi menyarankan cardiac pulmonary edema. Pada sisi lain, nilai-nilai yang kurang dari 100 pada dasarnya menyampingkan gagal jantung sebagai penyebabnya. Metode-metode yang lebih invasif adakalanya diperlukan untuk membedakan antara cardiac dan noncardiac pulmonary edema pada situasi-situasi yang lebih rumit dan kritis. Pulmonary artery catheter (Swan-Ganz) adalah tabung yang panjang dan tipis (kateter) yang disisipkan kedalam vena-vena besar dari dada atau leher dan dimajukan melalui kamar-kamar sisi kanan dari jantung dan diletakkan kedalam kapiler-kapiler paru atau pulmonary capillaries (cabang-cabang yang kecil dari pembuluh-pembuluh darah dari paru-paru). Alat ini mempunyai kemampuan secara langsung mengukur tekanan dalam pembuluh-pembuluh paru, disebut pulmonary artery wedge pressure. E. PENATALAKSANAAN 1) Posisi ½ duduk. 2) Oksigen (40 – 50%) sampai 8 liter/menit bila perlu dengan masker. Jika memburuk (pasien makin sesak, takipneu, ronchi bertambah, PaO2 tidak bisa dipertahankan ≥ 60 mmHg dengan O2 konsentrasi dan aliran tinggi, retensi CO2, hipoventilasi, atau tidak mampu mengurangi cairan edema secara adekuat), maka dilakukan intubasi endotrakeal, suction, dan ventilator. 3) Infus emergensi. Monitor tekanan darah, monitor EKG, oksimetri bila ada. 4) Nitrogliserin sublingual atau intravena. Nitrogliserin peroral 0,4 – 0,6 mg tiap 5 – 10 menit. Jika tekanan darah sistolik > 95 mmHg bisa diberikan Nitrogliserin intravena mulai dosis 3 – 5 ug/kgBB. Jika tidak memberi hasil memuaskan maka dapat diberikan Nitroprusid IV dimulai dosis 0,1 ug/kgBB/menit bila tidak memberi respon dengan nitrat, dosis dinaikkan sampai didapatkan perbaikan klinis atau sampai tekanan darah sistolik 85 – 90 mmHg pada pasien yang tadinya mempunyai tekanan darah normal atau selama dapat dipertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital. 5) Morfin sulfat 3 – 5 mg iv, dapat diulang tiap 25 menit, total dosis 15 mg (sebaiknya dihindari). 6) Diuretik Furosemid 40 – 80 mg IV bolus dapat diulangi atau dosis ditingkatkan tiap 4 jam atau dilanjutkan drip continue sampai dicapai produksi urine 1 ml/kgBB/jam. 7) Bila perlu (tekanan darah turun / tanda hipoperfusi) : Dopamin 2 – 5 ug/kgBB/menit atau Dobutamin 2 – 10 ug/kgBB/menit untuk menstabilkan hemodinamik. Dosis dapat ditingkatkan sesuai respon klinis atau keduanya. 8) Trombolitik atau revaskularisasi pada pasien infark miokard. 9) Intubasi dan ventilator pada pasien dengan hipoksia berat, asidosis/tidak berhasil dengan oksigen. 10) Atasi aritmia atau gangguan konduksi. 11) Operasi pada komplikasi akut infark miokard, seperti regurgitasi, VSD dan ruptur dinding ventrikel / corda tendinae. F. KOMPLIKASI Kebanyakan komplikasi-komplikasi dari pulmonary edema mungkin timbul dari komplikasi-komplikasi yang berhubungan dengan penyebab yang mendasarinya. Lebih spesifik, pulmonary edema dapat menyebabkan pengoksigenan darah yang dikompromikan secara parah oleh paru-paru. Pengoksigenan yang buruk (hypoxia) dapat secara potensial menjurus pada pengantaran oksigen yang berkurang ke organ-organ tubuh yang berbeda, seperti otak. G. PENCEGAHAN Dalam hal tindakan-tindakan pencegahan, tergantung pada penyebab dari pulmonary edema, beberapa langkah-langkah dapat diambil. Pencegahan jangka panjang dari penyakit jantung dan serangan-serangan jantung, kenaikan yang perlahan ke ketinggian-ketinggian yang tinggi, atau penghindaran dari overdosis obat dapat dipertimbangkan sebagai pencegahan. Pada sisi lain, beberapa sebab-sebab mungkin tidak sepenuhnya dapat dihindari atau dicegah, seperti ARDS yang disebabkan oleh infeksi atau trauma yang berlimpahan. ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN  Identitas : Umur : Klien dewasa dan bayi cenderung mengalami dibandingkan remaja/dewasa muda.  Riwayat Masuk Klien biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi/tidak. Kesadaran kadang sudah menurun dan dapat terjadi dengan tiba-tiba pada trauma. Berbagai etiologi yang mendasar dengan masing-masik tanda klinik mungkin menyertai klien.  Riwayat Penyakit Dahulu Predileksi penyakit sistemik atau berdampak sistemik seperti sepsis, pancreatitis, Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan serta penyakit ginjal mungkin ditemui pada klien Pengkajian 1. Sistem Integumen  Subyektif : -  Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan 2. Sistem Pulmonal  Subyektif : sesak nafas, dada tertekan, cengeng  Obyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru. 3. Sistem Cardiovaskuler  Subyektif : sakit kepala  Obyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah menurun, Denyut jantung tidak teratur, suara jantung tambahan 4. Sistem Neurosensori  Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejang  Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi 5. Sistem Musculoskeletal  Subyektif : lemah, cepat lelah  Obyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan 6. Sistem genitourinaria  Subyektif : -  Obyektif : produksi urine menurun/normal, 7. Sistem digestif  Subyektif : mual, kadang muntah  Obyektif : konsistensi feses normal/diare DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d intubasi, ventilasi, proses penyakit, kelemahan dan kelelahan. Tujuan : Jalan nafas dapat dipertahankan kebersihannya Kriteria : Suara nafas bersih, ronchii tidak terdengar pada seluruh lapang paru Rencana Tindakan : a. Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam b. Lakukan hisap lendir bila ronchii terdengar c. Monitor humidivier dan suhu ventilator d. Monitor status hidrasi klien e. Monitor ventilator tekanan dinamis f. Beri Lavase cairan garam faali sesuai indikasi untuk g. Beri fisioterapi dada sesuai indikasi h. Beri bronkodilator i. Ubah posisi, lakukan postural drainage Rasional a. Monitoring produksi sekret b. Tekanan penghisapan tidak lebih 100-200 mmHg. Hiperoksigenasi dengan 4-5 kali pernafasn dengan O2 100 % dan hiperinflasi dengan 1 ½ kali VT menggunakan resusitasi manual atau ventilator. Auskultasi bunyi nafas setelah penghisapan c. Oksigen lembab merngasang pengenceran sekret. Suhu ideal 35-37,8OC d. Mencegah sekresi kental e. Peningkatan tekanan tiba-tiba mungkin menunjukkan adanya perlengketan jalan nafas f. Memfasilitasi pembuangan sekret g. Memfasilitasi pengenceran dan penge-luaran sekret menuju bronkus utama h. Memfasilitasi pengeluaran sekret menuju bronkus utama 2. Gangguan pertukaran Gas b.d sekresi tertahan, proses penyakit, atau pengesetan ventilator tidak tepat Tujuan : Pertukaran gas jaringan paru optimal Kriteria : Gas Darah Arteri dalam keadaan normal Rencana Tindakan : a. Periksa AGD 10-30 menit setelah pengesetan ventilator atau setelah adanya perubahan ventilator b. Monitor AGD atau oksimetri selama periode penyapihan c. Kaji apakah posisi tertentu menimbulkan ketidaknyamanan pernafasan d. Monitor tanda hipoksia dan hiperkapnea Rasional a. AGD diperiksa sebagai evaluasi status pertukaran gas; menunjukkan konsentrasi O2 & CO2 darah b. Periode penyapihan rawan terhadap perubahan status oksigenasi c. Dalam berbagai kondisi, ketidak-nyamanan dapat mempengaruhi klinis penderita d. Hipoksia dan hiperkapnea ditandai adanya gelisah dan penurunan kesadaran, asidosis, hiperventilasi, diaporesis dan keluhan sesak meningkat 3. Gangguan komunikasi verbal b.d pemasangan selang endotrakeal Tujuan : Klien dan petugas kesehatan dapat berkomunikasi secara efektif selama pemasangan selang endotrakeal Kriteria : Klin dan perawat menentukan dan menggunakan metodayang tepat untuk berkomunikasi, tidak terjadi hambatan komunikasi berarti, menggunakan metode yang tepat Rencana Tindakan : a. Jelaskan lingkungan, semua prosedur, tujuan dan alat yang berhubungan dengan klien b. Berikan bel atau papan catatan serta alat tulis untuk momunikasi c. Ajukan pertanyaan tertutup d. Yakinkan pasien bahwa suara akan kembali bila endotrakela dilepas Rasional a. Mengurangi kebingungan klien dan meminimalisasi adanya komunikasi yang sulit antara klien dan perawat b. Sebagai media komunikasi antara klien dan perawat c. Menghindari komunikasi tidak efektif d. Mengurangi kecemasan yang mungkin timbul akibat kehilangan suara 4. Resiko tinggi infeksi b.d pemasangan selang endotrakeal Tujuan : Klien tidak mengalami infeksi nosokomial Kriteria : tidak terdapat tanda-tanda infeksi nosokomial Rencana Tindakan : a. Evaluasi warna, jumlah, konsistensi dan bau sputum tiap kali penghisapan b. Tampung spesimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi c. Pertahankan teknis steril selama penghisapan lendir d. Ganti selang ventilator tiap 24 – 72 jam e. Lakukan oral higiene f. Palpasi sinus dan lihat membrana mukosa selama demam yang tidak diketahui sebabnya g. Monitor tanda vital terhadap tanda infeksi Rasional a. Infeksi traktus respiratorius dapat mengakibatkan sputum bertambah banyak, bau lebih menyengat, warna berubah lebih gelap b. Memastikan adanya kuman dalam sputum/jalan nafas c. Mengurangi resiko infeksi nosokomial d. Mengurangai resiko infeksi nosokomial e. Mengurangi resiko infeksi nosokomial f. Perubahan membrana mukosa dan adanya sinusitis mungkin menjadi indikasi adanya infeksi pernafasan g. Infeksi dapat dilihat dari tanda umum/khusus organ PENUTUP A. KESIMPULAN Edema Paru terjadi akibat aliran cairan dari darah ke ruang intersisial melebihi aliran cairan kembali ke darah dan saluran limfe. Edema Paru Kardiogenik Akut akibat Payah Jantung Kiri Akut atau Payah Jantung Khronik yang mendapatkan faktor presipitasi. Edema Paru Kardiogenik Akut (Asma Kardiale) harus dibedakan dengan Edema Paru Nonkardiogenik dan Asma Bronkhiale. Diagnosis penderita dengan Edema Paru Kardiogenik Akut meliputi a) diagnosis edema kardiogenik akut, b) diagnosis faktor presipitasi, c) diagnosis penyakit dasar jantungnya. Pengobatan Edema Paru Kardiogenik Akut meliputi Morphine 2-5 mg titrasi intravena, Furosemid 40-60 mg intravena sebagai vasodilator digunakan Nitroprusside atau Nitrogliserin. Dapat pula dipakai Prazosin atau Captopril. Obat inotropik yang dapat diberikan ialah Digitalis pada penderita yang belum pernah mendapat digitalis. Obat lain yang dapatdiberikan ialah gplongan simpatomimetik (Dopaminedan Dobutamine) dan golongan inhibitor phosphodiesterase (Amri-none, Milrinone, Enximone tan Piroximone). Tindakan yang lain dapat membantu ialah oksigen, posisi duduk, rotating tourniquet, atau phlebotomy. B. SARAN Makalah ini kami susun sebagaimana hasil dari Tugas Persentasi yang diberikan oleh Dosen Pembimbing kami. Makalah ini belum begitu sempurna dan masih banyak kekurangannya, jadi Kritik dan Sarannya kami harapkan untuk melengkapi sekaligus sebagai pelajaran bagi kami dan pembaca yang lain. DAFTAR PUSTAKA  Ingram RH Jr., Braunwald E. Pulmonary edema : cardiogenic and non cardiogenic. In: Han Disease. Textbook pf Cardiovascular Medicine.  Stone JH. Pulmonary edema. In: Principle and Practice of Emergency Medicine. Scwartz GR, Safar P, Stone JH, Storey PB, Wagner DK (eds.)

A. Tinjauan Teoritis Kasus ( Patopsikologi ).

A. Tinjauan Teoritis Kasus ( Patopsikologi ). Delirium adalah sindroma otak organik karena fungsi atau metabolisme otak secara umum atau karena keracunan yang menghambat metabolisme otak. (http://imidarussalam.blogspot.com/2009/03/askep-pada-pasien-delirium.html) Delirium adalah keadaan yang bersifat sementara dan biasanya terjadi secara mendadak, dimana penderita mengalami penurunan kemampuan dalam memusatkan perhatiannya dan menjadi linglung, mengalami disorientasi dan tidak mampu berfikir secara jernih. Delirium merupakan suatu keadaan mental yang abnormal, bukan suatu penyakit; dengan sejumlah gejala yang menunjukkan penurunan fungsi mental. Sindrom klinis akut dan sejenak dengan ciri penurunan taraf kesadaran, gangguan kognitif, gangguan persepsi, termasuk halusinasi & ilusi, khas adalah visual juga di pancaindera lain, dan gangguan perilaku, seperti agitasi. Delirium bisa timbul pada segala umur, tetapi sering pada usia lanjut. Sedikitnya 10% dari pasien lanjut usia yang dirawat inap menderita delirium; 15-50% mengalami delirium sesaat pada masa perawatan rumah sakit. Delirium juga sering dijumpai pada panti asuhan. Bila delirium terjadi pada orang muda biasanya karena penggunaan obat atau penyakit yang berbahaya mengancam jiwanya.D elirium merupakan hasil dari kondisi medis fisiologis, intoksikasi atau putus asa, penggunaan obat-obatan, terpajan pada zat racun , atau kombinasi faktor- faktor tersebut. Delirium dapat mempengaruh semua klien, tetapi sering terjadi pada orang yang berumur lebih dari 65 tahun yang dirawat karena memiliki gangguan medis umum atau masalah pembedahan. Biasanya, delirium menghilang dalam beberapa jam atau hari kecuali jika disertai demensia. Semakin cepat pokok masalah teridentifikasi, semakin cepat gejala ditangani dan delirium diatasi. Gejalanya, klien menunjukkan gangguan perhatian yang ditunjukkan dengan menjadi mudah terdistraksi dan tidak mampu berfokus atau perhatiannya mudah berubah dari satu topik ke topik lain. Masalah dapat menjadi sangat serius sehingga orang tersebut tidak dapat dilibatkan dalam percakapan. Selain itu, terdapat perubahan besar dalam kognisi yang dimanifestasikan dengan disorientasi, terutama terhadap waktu dan tempat; gangguan ingatan, terutama ingatan terkini; gangguan bahasa, terutama tidak dapat menulis dan menamakan obyek- obyek. Pembicaraan mungkin melantur dan membingungkan karena topik pembicaraan klien berpindah dengan cepat dari satu topik yang satu ke topik yang lain. Gangguan sensori, seperti salah penginterpretasian, ilusi, atau bahkan halusinasi, dapat terjadi. Delirium sering disertai dengan gangguan perilaku psikomotor, seperti dari gerakan secara tiba- tiba, hiperaktif , gelisah, dan menarik atau meremas- remas baju. Aktivitas psikomotor dapat bervariasi sangat hiperaktif sampai kondisi letargi (kesadaran menurun) perlahan- lahan sepanjang hari. Keadaan emosional klien juga tidak dapat diterka karena keadaan emosionalnya berubah- ubah seperti apatis, ansietas, depresi, mudah tersinggung, marah, takut, euphoria. Seseorang yang menunjukkan gejala ini berisiko melukai diri sendiri dan mungkin juga melukai orang lain karena ketakutan yang berlebihan atau karena perubahan kondisi jiwa. Mekanisme neurobiologis yang mendasari perkembangan delirium tidak dimengerti dengan baik. Patologi umum penyebab delirium terdiri dari intoksikasi dan putus obat, keracunan, infeksi sistemik dan infeksi intrakranial, gangguan metabolisme, gangguan neurologis, lesi kehidupan yang mendadak, beban sensori berlebihan(sensory overload) atau deprivasi sensori (sensory deprivasion) dan kekurangan tidur dapat juga menimbulkan delirium. Beberapa pengobatan yang umum diberikan (antiaritmia, antihistamin, anti hipertensi, psikotropik, antikolinergik, dan analgesik) dapat juga menimbulkan delirium. Psikopatologi Delirium biasanya hilang bila penyakit badaniah yang menyebabkan sudah sembuh, mungkin sampai kira-kira 1 bulan sesudahnya. Gangguan jiwa yang psikotik atau nonpsikotik yang disebabkan oleh gangguan jaringan fungsi otak. Gangguan fungsi jaringan otak ini dapat disebabkan oleh penyakit badaniah yang terutama mengenai otak (meningoensephalitis, gangguan pembuluh darah otak, tumur otak dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak (tifus, endometriasis, payah jantung, toxemia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya). Bila bagian otak yang terganggu itu luas, maka gangguan dasar mengenai fungsi mental sama saja, tidak tergantung pada penyakit yang menyebabkannya. Jika disebabkan oleh proses yang langsung menyerang otak , bila proses itu sembuh maka gejala-gejalanya tergantung pada besarnya kerusakan yang ditinggalkan gejala-gejala neurologik dan atau gangguan mental dengan gejala utama gangguan intelegensi. Bisa juga didapatkan adanya febris. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi. ETIOLOGI Penyebab delirium: 1. Alkohol, obat-obatan dan bahan beracun 2. Efek toksik dari pengobatan 3. Kadar elektrolit, garam dan mineral (misalnya kalsium, natrium atau magnesium) yang tidak normal akibat pengobatan, dehidrasi atau penyakit tertentu 4. Infeksi akut disertai demam 5. Hidrosefalus bertekanan normal, yaitu suatu keadaan dimana cairan yang membantali otak tidak diserap sebagaimana mestinya dan menekan otak 6. Hematoma subdural, yaitu pengumpulan darah di bawah tengkorak yang dapat menekan otak. 7. Meningitis, ensefalitis, sifilis (penyakit infeksi yang menyerang otak) 8. Kekurangan tiamin dan vitamin B12 9. Tumor otak (beberapa diantaranya kadang menyebabkan linglung dan gangguan ingatan) 10. Patah tulang panggul dan tulang-tulang panjang 11. Fungsi jantung atau paru-paru yang buruk dan menyebabkan rendahnya kadar oksigen atau tingginya kadar karbon dioksida di dalam darah 12. Stroke TANDA DAN GEJALA Delirium ditandai oleh kesulitan dalam: 1. Konsentrasi dan memfokus 2. Mempertahankan dan mengalihkan daya perhatian 3. Kesadaran naik turun 4. Disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang 5. Halusinasi biasanya visual, kemudian yang lain 6. Bingung menghadapi tugas sehari-hari 7. Perubahan kepribadian dan afek 8. Pikiran menjadi kacau 9. Bicara ngawur 10. Disartria dan bicara cepat 11. Neologisma 12. Inkoheren ( tidak bisa memusatkan perhatian ) Gejala utama ialah kesadaran menurun. Kesadaran yang menurun ialah suatu keadaan dengan kemampuan persepsi perhatian dan pemikiran yan berkurang secara keseluruhan (secara kuantitatif). Gejala umum delirium sebagai berikut : 1. Kurang respons terhadap rangsangan lingkungan 2. Disorientasi 3. Pemikiran tidak teratur 4. Pembicaraan melantur dan membingungkan 5. Ilusi atau halusinasi 6. insomnia atau mengantuk di siang hari 7. Keterampilan psikomotor terganggu Gejala lainnya: 1. Rasa takut 2. Curiga 3. Mudah tersinggung 4. Agitatif 5. Hiperaktif 6. Siaga tinggi (hyperalert) Atau sebaliknya bisa menjadi: 1. Pendiam 2. Menarik diri 3. Mengantuk 4. Banyak pasien yang berfluktuasi antara diam dan gelisah 5. Pola tidur dan makan terganggu 6. Gangguan kognitif, jadi daya mempertimbangkan dan tilik-diri terganggu PROGNOSIS Morbiditas dan mortalitas lebih tinggi pada pasien yang masuk sudah dengan delirium dibandingkan dengan pasien yang menjadi delirium setelah di Rumah Sakit. Beberapa penyebab delirium seperti hipoglikemia, intoxikasi, infeksi, faktor iatrogenik, toxisitas obat, gangguan keseimbangan elektrolit. Biasanya cepat membaik dengan pengobatan. Beberapa penderita pada lanjut usia susah untuk diobati dan bisa melanjut jadi kronik. TERAPI Seorang klien delirium memerlukan intervensi medis yang tepat. Setelah klien stabil, beberapa terapi individual yang terbatas dan terapi kelompok dapat digunakan. Terapi Individual 1. Tingkatkan orientasi ke lingkungan dengan mendiskusikan tentang apa yang sedang terjadi di tempat ini. 2. Validasi realitas dengan menginterpretasikan suara atau sesuatu di dalam lingkungan. 3. Kurangi prilaku agresif klien dan pertahanannya dengan mendorong klien untuk membicarakan kecemasan dan ketakutannya dan bantu klien untuk merasa bahwa ia dimengerti. 4. Pada saat delirium reda, bantu klien untuk berbicara tentang zat psikoaktif. 5. Mulai, jika mungkin, untuk membahas dan memberikan model peran untuk prilaku koping yang positif. 6. Bicarakan kepada kilen tentang rujukan dan konseling untuk isu-isu penggunaan dan penyalahgunaan zat. Terapi Kelompok Klien dapat berada di dalam kelompok, memulai kontak, dan mengenal orang lain hanya ketika delirium telah mereda. 1. Tingkatkan orientasi pada lingkungan. 2. Diskusikan keadaan di sini dan saat ini untuk periode waktu yang singkat. 3. Lengkapi dengan sosialisasi. 4. Dorong terapi mengenang, yang berfokus pada berbagi memori di masa lalu. 5. Bantu partisipan untuk meningkatkan harga diri. 6. Dorong klien untuk saling berbicara dengan klien yang lain. Terapi diawali dengan memperbaiki kondisi penyakitnya dan menghilangkan faktor yang memberatkan seperti: 1. Menghentikan penggunaan obat 2. Obati infeksi 3. Suport pada pasien dan keluanga 4. Mengurangi dan menghentikan agitasi untuk pengamanan pasien 5. Cukupi cairan dan nutrisi 6. Vitamin yang dibutuhkan 7. Segala alat pengekang boleh digunakan tapi harus segera dilepas bila sudah membaik, alat infuse sesederhana mungkin, lingkungan diatur agar nyaman. 8. Obat: 1) Haloperidoi dosis rendah dulu 0,5 1 mg per os, IV atau IV 2) Risperidone0,5 3mg perostiap l2jam 3) Olanzapine 2,5 15 mg per os 1 x sehari 4) Lorazepam 0,5 1mg per Os atau parenteral (tak tersedia di Indonesia), Perlu diingat obat benzodiazepine mi bisa memperburuk delirium karena efek sedasinya. PENGOBATAN Pengobatan digunakan untuk menangani pokok penyebab terjadinya delirium pada klien, kondisi kesehatan terkini, dan gejala yang berhubungan dengan keadaan gelisah. Berikan obat- obatan yang sesuai untuk membantu detoksifikasi, seperti: 1. Ansiolitik digunakan untuk mengobati gejala putus alkohol, opioid dan amfetamin. 2. Antidepresan trisiklik dapat digunakan untuk mengobati depresi. 3. Antipsikotik dalam dosis rendah dapat digunakan untuk mengobati kecemasan atau gelisah. Haloperidol (Haldol) secara umum diberikan dalam dosis kecil jika klien khususnya menderita paranoid atau marah atau mengancam orang lain. 4. Vasodilator sering digunakan untuk meningkatkan sirkulasi otak dan meningkatkan kognisi. Pengobatan untuk merangsang kerja neurotransmitter sedang diteliti. Pengobatan tergantung kepada penyebabnya: 1. infeksi diatasi dengan antibiotic 2. demam diatasi dengan obat penurun panas 3. kelainan kadar garam dan mineral dalam darah diatasi dengan pengaturan kadar cairan dan garam dalam darah. 4. Untuk meringankan agitasi diberikan obat-obat benzodiazepin (misalnya diazepam, triazolam dan temazepam). 5. Obat anti-psikosa (misalnya haloperidol, tioridazin dan klorpromazin) biasanya diberikan hanya kepada penderita yang mengalami paranoid atau sangat ketakutan atau penderita yang tidak dapat ditenangkan dengan benzodiazepin. 6. Jika penyebabnya adalah alkohol, diberikan benzodiazepin sampai masa agitasi penderita hilang. Pengobatan etiologik harus sedini mungkin dan di samping faal otak dibantu agar tidak terjadi kerusakan otak yang menetap. Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi stimulansia. Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan sedativa dan narkotika (barbiturat, morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong, tetapi dapat menimbulkan efek paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah. Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya sendiri (jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk orang lain. Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau dengan kompres es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi. B. Tinjauan Teoritis Asuhan Keperawatan. 1. Pengkajian Identitas Indentias klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa/latar belakang kebudayaan, status sipil, pendidikan, pekerjaan dan alamat. a. Keluhan Utama Keluhan utama atau sebab utama yang menyebabkan klien datang berobat (menurut klien dan atau keluarga). Gejala utama adalah kesadaran menurun. b. Predisposisi Terdapat faktor predisposisi gangguan otak organik: seperti demensia, stroke. Penyakit parkinson, umur lanjut, gangguan sensorik, dan gangguan multipel. Menemukan gangguan jiwa yang ada sebagai dasar pembuatan diagnosis serta menentukan tingkat gangguan serta menggambarkan struktur kepribadian yang mungkin dapat menerangkan riwayat dan perkembangan gangguan jiwa yang terdapat. Dari gejala-gejala psikiatrik tidak dapat diketahui etiologi penyakit badaniah itu, tetapi perlu dilakukan pemeriksaan intern dan nerologik yang teliti. Gejala tersebut lebih ditentukan oleh keadaan jiwa premorbidnya, mekanisme pembelaaan psikologiknya, keadaan psikososial, sifat bantuan dari keluarga, teman dan petugas kesehatan, struktur sosial serta ciri-ciri kebudayaan sekelilingnya. Gangguan jiwa yang psikotik atau nonpsikotik yang disebabkan oleh gangguan jaringan fungsi otak. Gangguan fungsi jaringan otak ini dapat disebabkan oleh penyakit badaniah yang terutama mengenai otak (meningoensephalitis, gangguan pembuluh darah otak, tumur otak dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak (tifus, endometriasis, payah jantung, toxemia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya). c. Presipitasi Faktor presipitasi termasuk penggunaan obat baru lebih dan 3 macam, infeksi, dehidrasi, imobilisasi, malagizi, dan pemakaian kateter buli-buli. Penggunaan anestesia juga meningkatkan resiko delirium, terutama pada pembedahan yang lama. Demikian pula pasien lanjut usia yang dirawat di bagian ICU beresiko lebih tinggi. d. Pemeriksaan fisik Kesadaran yang menurun dan sesudahnya terdapat amnesia. Tensi menurun, takikardia, febris, BB menurun karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan. e. Psikososial 1.Genogram Dari hasil penelitian ditemukan kembar monozigot memberi pengaruh lebih tinggi dari kembar dizigot . 2.Konsep diri 3. Gambaran diri, stressor yang menyebabkan berubahnya gambaran diri karena proses patologik penyakit. 4. Identitas, bervariasi sesuai dengan tingkat perkembangan individu 5. Peran, transisi peran dapat dari sehat ke sakit, ketidaksesuaian antara satu peran dengan peran yang lain dan peran yang ragu dimana individu tidak tahan dengan jelas perannya, serta peran berlebihan sementara tidak mempunyai kemampuan yang jelas dan cukup. 6. Ideal diri, keinginan yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada. 7. Harga diri, ketidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya rendah karena kegagalannya. f. Hubungan sosial Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang disingkirkan atau kesepian, yang selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat berat seperti delusi dan halusinasi. Konsep diri dibentuk oleh pola hubungan sosial khususnya dengan orang yang penting dalam kehidupan individu. Jika hubungan ini tidak sehat maka individu dalam kekosongan internal. Perkembangan hubungan sosial yang tidak adeguat menyebabkan kegagalan individu untuk belajar mempertahankan komunikasi dengan orang lain, akibatnya klien cenderung memisahkan diri dari orang lain dan hanya terlibat dengan pikirannya sendiri yang tidak memerlukan kontrol orang lain. Keadaan ini menimbulkan kesepian, isolasi sosial, hubungan dangkal dan tergantung. g. Spiritual Keyakinan klien terhadap agama dan keyakinannya masih kuat tetapi tidak atau kurang mampu dalam melaksanakan ibadatnya sesuai dengan agama dan kepercayaannya. h. Status mental a. Penampilan klien tidak rapi dan tidak mampu untuk merawat dirinya sendiri. b. Pembicaraan keras, cepat dan inkoheren. c. Aktivitas motorik, Perubahan motorik dapat di manifestasikan adanya peningkatan kegiatan motorik, gelisah, impulsif, manerisme, otomatis, steriotipi. d. Alam perasaan Klien nampak ketakutan dan putus asa. e. Afek dan emosi. Perubahan afek terjadi karena klien berusaha membuat jarak dengan perasaan tertentu karena jika langsung mengalami perasaan tersebut dapat menimbulkan ansietas. Keadaan ini menimbulkan perubahan afek yang digunakan klien untuk melindungi dirinya, karena afek yang telah berubah memampukan klien mengingkari dampak emosional yang menyakitkan dari lingkungan eksternal. Respon emosional klien mungkin tampak biar dan tidak sesuai karena datang dari kerangka pikir yang telah berubah. Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai, berlebihan dan ambivalen i. Interaksi selama wawancara Sikap klien terhadap pemeriksa kurang kooperatif, kontak mata kurang. j. Persepsi Persepsi melibatkan proses berpikir dan pemahaman emosional terhadap suatu obyek. Perubahan persepsi dapat terjadi pada satu atau lebih panca indera yaitu penglihatan, pendengaran, perabaan, penciuman dan pengecapan. Perubahan persepsi dapat ringan, sedang dan berat atau berkepanjangan. Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan adalah halusinasi. k. Proses berpikir Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima. Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif yang dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis.(Pemikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang kebenaran realitas. Pemikiran autistik dasar perubahan proses pikir yang dapat dimanifestasikan dengan pemikian primitf, hilangnya asosiasi, pemikiran magis, delusi (waham), perubahan linguistik (memperlihatkan gangguan pola pikir abstrak sehingga tampak klien regresi dan pola pikir yang sempit misalnya ekholali, clang asosiasi dan neologisme. l. Tingkat kesadaran Kesadaran yang menurun, bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang. m. Memori Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi )kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau) dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu). n.Tingkat konsentrasi Klien tidak mampu berkonsentrasi o. Kemampuan penilaian Gangguan ringan dalam penilaian atau keputusan. 1. Kebutuhan klien sehari-hari a. Tidur, klien sukar tidur karena cemas, gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah . Kadang-kadang terbangun tengah malam dan sukar tidur kembali. Tidurnya mungkin terganggu sepanjang malam, sehingga tidak merasa segar di pagi hari. b. Selera makan, klien tidak mempunyai selera makan atau makannya hanya sedikit, karena putus asa, merasa tidak berharga, aktivitas terbatas sehingga bisa terjadi penurunan berat badan. c. Eliminasi Klien mungkin terganggu buang air kecilnya, kadang-kadang lebih sering dari biasanya, karena sukar tidur dan stres. Kadang-kadang dapat terjadi konstipasi, akibat terganggu pola makan. 2. Mekanisme koping Apabila klien merasa tidak berhasil, kegagalan maka ia akan menetralisir, mengingkari atau meniadakannya dengan mengembangkan berbagai pola koping mekanisme. Ketidak mampuan mengatasi secara konstruktif merupakan faktor penyebab primer terbentuknya pola tingkah laku patologis. Koping mekanisme yang digunakan seseorang dalam keadaan delirium adalah mengurangi kontak mata, memakai kata-kata yang cepat dan keras (ngomel-ngomel) dan menutup diri. 3. Dampak masalah Individu Perilaku, klien mungkin mengabaikan atau mendapat kesulitan dalam melakukan kegiatan sehari-hari seperti kebersihan diri misalnya tidak mau mandi, tidak mau menyisir atau mengganti pakaian. Kesejahteraan dan konsep diri, klien merasa kehilangan harga diri, harga diri rendah, merasa tidak berarti, tidak berguna dan putus asa sehingga klien perlu diisolasi. Kemandirian , klien kehilangan kemandirian dan hidup ketergantungan pada keluarga atau orang yang merawat cukup tinggi, sehingga menimbulkan stres fisik. d. Pohon Masalah dan Data Data DATA PENYEBAB MASALAH Data Subyektif : klien kadang mendengar suara yang membisikan dirinya disetiap ada rangsangan (berupa suara atau bunyian yang keras) . klien kadang merasa gelisah, disorientasi waktu, tempat dan orang. Data Obyektif : klien tampak gelisah, kadang berbicara sendiri,berteriak seolah-olah melihat sesuatu yang aneh. Data Subyektif : klien merasa kesulitan bicara Klien mengalami penurunan penglihatan Data Obyektif : Klien sulit dalam mengekspresikan pikiran secara verbal. Klien berbicara ngawur Data Subyektif : Klien tidak dapat mengatasi masalah secara adekuat Klien mengalami gangguan tidur Data Obyektif : Klien kelihatan bingung dan linglung dalam menghadapi masalah Data Subyektif : Keluarga klien mengatakan klien selalu diam dan tidak pernah berkomunikasi dengan anggota keluarga yang lain. Data Obyektif : Klien tidak pernah berinteraksi dengan orang lain Data subyektif : - keluarga mengatakan klien tidak mampu melakukan perawatan diri ( mandi, berpakaian, makan)sendiri Data obyektif : - klien dibantu keluarga untuk melakukan perawatan diri perubahan sensori persepsi penurunan sirkulasi ke otak, gangguan persepsi sensori tingkat kontrol persepsi tak adekuat,gangguan persepsi sensori Perubahan proses berpikir kerusakan kognisi(perceptual). Gangguan sensori persepsi ( visual, auditori). Kerusakan komunikasi verbal Koping tidak efektif Kerusakan interaksi sosial Kurangnya perawatan diri 2. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan sensori persepsi ( visual, auditori) berhubungan dengan perubahan sensori persepsi. 2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak. 3. Koping tidak efektif berhubungan dengan tingkat kontrol persepsi tak adekuat.. 4. Kerusakan interaksi sosial berhubungan dengan perubahan proses berpikir. 5. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan kerusakan kognisi(perceptual). B. Rencana Tindakan 1. Gangguan sensori persepsi ( visual, auditori) berhubungan dengan perubahan sensori persepsi. Batasan karakteristik : Disorientasi Gangguan kognitif Iritabilitas Ketidakmampuan mengatasi masalah atau mengambil keputusan Perilaku agresif Tujuan jangka panjang: Klien belajar untuk berfungsi secara normal dengan mengatasi stress yang berhubungan dengan waham, sensasi abnormal dan halusinasi. Tujuan jangka pendek: Klien mengembangkan metode untuk menangani stress yang terkait dengan pemikiran waham dan kesalahan persepsi. INTERVENSI 1.Tentukan derajat gangguan kognitif klien dengan melakukan pengkajian status mental, fokuskan pada perubahan-perubahan dalam orientasi, memori, dan penilaian. 2.Berkomunikasi dengan jelas, sering, dan tentang topik atau pokok bahasan yang digulirkan satu per satu. 3.Masukkan komunikasi nonverbal ke dalam interaksi atau gunakan komunikasi nonverbal lebih sering jika memang merupakan cara dominan yang klien gunakan dalam berkomunikasi. 4.Bekerja sama dengan klien untuk mengidentifikasi stressor dan mengembangkan cara yang lebih efektif untuk mengatasi stressor yang tidak dapat dihindari. 5.Perkenalkan klien pada metode-metode relaksasi, misalnya pernapasan, relaksasi otot progresif, dan visualisasi. RASIONAL: 1.Menyajikan sebuah landasan untuk mengevaluasi perilaku di masa depan. 2.Input yang berlebihan dapat menimbulkan reaksi stress. Perawat tidak boleh membingungkan klien dengan memberi informasi yang berlebihan. 3.Komunikasi nonverbal dapat digunakkan jika klien mempunyai kerusakan kognitif yang signifikan atau merasa sangat takut berkomunikasi dengan orang lain. 4.Mengidentifikasi stressor, menyediakan cara untuk mengatasinya, dan cara-cara relaksasi memungkinkan klien terbebas dari kecemasan dan situasi yang menakutkan. 5.Penggunaan teknik relaksasi memampukan klien untuk mengurangi ansietas. 2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak. Batasan karakteristik : Disorientasi waktu,tempat dan orang. Kesulitan berbicara, aphasia, bicara gagap, penurunan penglihatan. INTERVENSI: 1. Berkomunikasi dengan jelas, sering dan tentang topic atau pokok bahasan yang digulirkan satu per satu. 2. Perkenalkan klien pada metode-metode relaksasi, misalnya pernapasan, relaksasi otot progresif, dan visualisasi. RASIONAL: 1. Input yang berlebihan dapat menimbulkan reaksi stress. Perawat tidak boleh membingungkan klien dengan memberi informasi yang berlebihan. 2. Penggunaan teknik relaksasi memampukan klien untuk melancarkan peredaran darah. 3. Koping tidak efektif berhubungan dengan tingkat kontrol persepsi tak adekuat.. Batasan karakteristik: Penyalahgunaan obat. Konsentrasi buruk,nkelelahan. Pemecahan masalah tak adekuat Perubahan pola komunikasi Kurang perilaku yang bertujuan langsung/resolusi masalah, termasuk ketidakmampuan untuk merawat dan kesulitan dalam mengorganisasikan informasi. INTERVENSI: 1. Ajarkan, ulangi, berikan model peran dan kuatkan strategi yang digunakan untuk memberikan model peran dalam rangka membentuk perilaku koping yang positif. 2. Bicarakan kepada klien tentang rujukan dan konseling untuk isu-isu penggunaan dan penyalahgunaan zat. 3. Tingkatkan orientasi ke lingkungan RASIONAL: 1.Klien yang memiliki gangguan kognitif, mereka mempunyai kesulitan untuk berkonsentrasi dan memahami informasi.Oleh karena itu penguatan dan memberikan model peran merupakan strategi yang penting untuk memperoleh mekanisme koping yang positif. 2.Pengetahuan tentang zat psikoaktif yang digunakan dapat membantu mengantisipasi kebutuhan dan masalah yang mungkin muncul. 3.Dengan mendiskusikan tentang apa yang sedang terjadi di suatu tempat dan suatu waktu dapat membantu klien dalam mengidentifikasi masalah yang sedang terjadi. 4. Kerusakan interaksi sosial berhubungan dengan perubahan proses berpikir. Batasan kriteria : - Mengungkapkan atau menunjukkan ketidakmampuan untuk menerima atau mengkomunikasikan rasa kepuasan, rasa memiliki, menyayangi, ketertarikan atau membagi pengalaman. - Mengungkapkan / menunjukkan ketidaknyamanan dalam situasi sosial - Menunjukkan penggunaan perilaku interaksi sosial tidak berhasil - Keluarga melaporkan perubahan gaya hidup atau pola interaksi Tujuan jangka panjang : Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya dan perawat dalam aktivitas kelompok di unit rawat inap. INTERVENSI 1. Ciptakan lingkungan terapeutik : - Bina hubungan saling percaya ((menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai). - Tunjukkan perawat yang bertanggung jawab - Tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap 2. Perlihatkan penguatan positif pada klien. Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin merupakan hal yang sukar bagi klien. 3. Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang. 4. Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi. RASIONAL 1.Lingkungan fisik dan psikososial yang terapeutik akan menstimulasi kemampuan klien terhadap kenyataan. 2. Hal ini akan membuat klien merasa menjadi orang yang berguna. 3. Kesadaran diri yang meningkat dalam hubungannya dengan lingkungan waktu, tempat dan orang. 4. Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis dan mengurangi tanda-tanda agitasi 5. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan kerusakan kognisi (perceptual). Batasan kriteria : Kemauan yang kurang untuk membersihkan tubuh, defekasi, berkemih dan kurang minat dalam berpakaian yang rapi. Sasaran jangka pendek : Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu Sasaran jangka panjang : Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari- hari secara mandiri dan mendemonstrasikan keinginan untik melakukannya. INTERVENSI 1. Dukung klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat kemampuan kien. 2. Dukung kemandirian klien, tetapi beri bantuan klien saat kurang mampu melakukan beberapa kegiatan. 3. Berikan pengakuan dan penghargaan positif untuk kemampuan mandiri. 4. Perlihatkan secara konkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut klien sulit untuk dilakukannya. 5. Pantau dan nilai aktivitas klien dalam mempersiapkan makanan dan aktivitas yang sesungguhnya. 6. Pantau asupan makanan dan minuman 7.Berikan dukungan adaptif, peralatan dan ruang yang sesuai untuk memanipulasi makanan dan perlengkapan makan. 8. Timbang berat badan klien setiap minggu. RASIONAL 1. Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam melakukan suatu aktivitas akan meningkatkan harga diri. 2. Kenyamanan dan keamanan klien merupakan prioritas dalam keperawatan. 3. Penguatan positif akan menignktakan harga diri dan mendukung terjadinya pengulangan perilaku yang diharapkan. 4. Karena berlaku pikiran yang konkrit, penjelasan harus diberikan sesuai tingkat pengetian yang nyata. 5. Partisipaasi dalam aktivitas perwatan diri akan meningkatkan harga diri dan mempertahankan tonus kelompok otot. 6. Tersedianya peralatan khusus meningkatkan pelaksanaan kegiatan mandi dan ke toilet. 7. Klien perlu mempertahankan perasaan diri yang positf. 8. Pakaian yang mudah digunakan memfasilitasi kemandirian dalam berpakain Evaluasi 1. Dx 1 Klien dapat menyajikan sebuah landasan untuk mengevaluasi perilaku di masa depan. Klien dapat berkomunikasi dengan jelas, sering, dan tentang topik atau pokok bahasan yang digulirkan satu per satu. Klien berkomunikasi dengan menggunakan komunikasi non verbal. Mengidentifikasi stressor dan mengembangkan cara yang lebih efektif untuk mengatasi stressor yang tidak dapat dihindari. Teknik relaksasi memampukan klien untuk mengurangi ansietas. 2. Dx 2 1. Klien dapat berkomunikasi dengan jelas, sering, dan tentang topik atau pokok bahasan yang digulirkan satu per satu. 2. Teknik relaksasi memampukan klien untuk melancarkan peredaran darah. 3. Dx 3 1. Strategi yang di gunakan dapat membentuk model sikap yang positif 2. klien mengetahui tentang obat-obatan yang diberikan kepadanya. 3. klien dapat mengingat kembali masalah yang terjadi di lingkungan. 4. Dx 4 1. Terbina hubungan saling percaya antara perawat dan klien 2. Klien merasa dihargai, hal ini ditandai dengan sikap klien yang terlihat mulai bisa berinteraksi dengan non verbal. 3. Klien mulai bisa mengingat nama, tempat, dan waktu pada saat itu. 5. Dx 5 1. klien mampu melakukan kegiatan-kegiatan sehari-hari dengan kemampuannya. 2. klien merasa aman dan nyaman berada di tempat perawatan. Bab III. Penutup A. Kesimpulan B. Saran Respon penderita terhadap kesulitan yang dihadapinya berbeda-beda; ada yang sangat tenang dan menarik diri, sedangkan yang lainnya menjadi hiperaktif dan mencoba melawan halusinasi maupun delusi yang dialaminya. Delirium bisa berlangsung selama berjam-jam, berhari-hari atau bahkan lebih lama lagi, tergantung kepada beratnya gejala dan lingkungan medis penderita. Delirium sering bertambah parah pada malam hari (suatu fenomena yang dikenal sebagai matahari terbenam). Pada akhirnya, penderita akan tidur gelisah dan bisa berkembang menjadi koma (tergantung kepada penyebabnya). Oleh karena itu,pengobatan delirium tergantung pada penyebabnya dan peran keluarga dan orang di sekitar sangat di butuhkan untuk membantu mengurangi gejala dan mempercepat proses penyembuhan. DAFTAR PUSTAKA  Santosa, budi.2005-2006. Panduan diagnosa Keperawatan nanda 2005-2006. Prima Medika: Jakarta  http://imidarussalam.blogspot.com/2009/03/askep-pada-pasien-delirium.htmlkter. All Rig  Powered by vBulletin® Version 3.6.8 Copyright ©2000 - 2009, Jelsoft Enterprises Ltd. SEO by vBSEO 3.2.0 Reserved  http: // www.indonesia.com/newreply.php   about:blank  http://nursecerdas.wordpress.com/2009/01/12/keperawatan-gerontik/

ASUHAN KEPERAWATAN CONGENITAL HEART DISEASES

ASUHAN KEPERAWATAN CONGENITAL HEART DISEASES 3.1 Pengkajian Keperawatan A. Riwayat Keperawatan 1. Riwayat terjadinya infeksi pada ibu selama trimester pertama. Agenpenyebab lain adalah rubella, influenza atau chicken pox. 2. Riwayat prenatal seperti ibu yang menderita diabetes mellitus denganketergantungan pada insulin. 3. Kepatuhan ibu menjaga kehamilan dengan baik, termasuk menjaga giziibu, dan tidak kecanduan obat-obatan dan alcohol, tidak merokok. 4. Proses kelahiran atau secara alami atau adanya factor faktormemperlama proses persalinan, penggunaan alat seperti vakum untukmembantu kelahiran atau ibu harus dilakukan SC. 5. Riwayat keturunan, dengan rnemperhatikan adanya anggota keluargalain yang juga mengalami kelainan jantung, untuk mengkaji adanyafactor genetik yang menunjang. 6. Riwayat tumbuh Biasanya anak cenderung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi penyakit. 7. Riwayat psikososial/ perkembangan : Kemungkinan mengalami masalah perkembangan. Mekanisme koping anak/ keluarga. Pengalaman hospitalisasi sebelumnya. B. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang dilakukan sama dengan pengkajian fisik yangdilakukan terhadap pasien yang menderita penyakit jantung padaumumnya. Secara spesifik data yang dapat ditemukan dari hasil pengkajian fisikpada penyakit jantung congenital ini adalah: Riwayat keperawatan : respon fisiologis terhadap defek (sianosis, aktivitas terbatas). Observasi adanya tanda-tanda gagal jantung, nafas cepat, sesak nafas, retraksi, bunyi jantung tambahan (machinery mur-mur), cedera tungkai, hepatomegali. Observasi adanya hipoksia kronis : clubbing finger. Observasi adanya hiperemia pada ujung jari. Observasi pola makan, pola pertambahan berat badan. Bayi baru lahir berukuran kecil dan berat badan kurang. Observasi apakah anak terlihat pucat, banyak keringat bercucuran, ujung-ujung jari hiperemik. Observasi diameter dada bertambah, sering terlihat benjolan dada kiri. Tanda yang menojol adalah nafas pendek dan retraksi pada jugulum, sela intrakostal dan region epigastrium. Pada anak yang kurus terlihat impuls jantung yang hiperdinarnik. Observasi anak mungkin sering mengalami kelelahan dan infeksi saluran pernafasan, sedangkan neonatus menunjukan tanda-tanda respiratory distress seperti mendengkur, tacipnea dan retraksi. Observasi apakah anak pusing, tanda-tanda ini lebih nampak apabila pemenuhan kebutuhan terhadap O2 tidak terpenuhi ditandai dengan adanya murmur sistolik yang terdengar pada batas kiri sternum. Observasi apakah ada kenaikan tekanan darah. Tekanan darah lebih tinggi pada lengan daripada kaki. Denyut nadi pada lengan terasa kuat, tetapi lemah pada popliteal dan temporal. Pengkajian psikososial meliputi : usia anak, tugas perkembangan anak, koping yang digunakan, kebiasaan anak, respon keluarga terhadap penyakit anak, koping keluarga dan penyesuaian keluarga terhadap stress. 3.2 Diagnosa Keperawatan 1. Penurunan cardiac output berhubungan dengan penurunan kontraktilitas jantung, perubahan tekanan jantung. 2. Tidak efektif pola nafas berhubungan dengan peningkatan resistensi vaskuler paru, kongesti pulmonal. 3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia miokard. 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelelahan pada saat makan dan meningkatnya kebutuhan kalori. 5. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan. 6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan, ketidakseimbangan antara pemakaian oksigen oleh tubuh dan suplai oksigen ke jaringan. 7. Peningkatan volume cairan tubuh berhubungan dengan kongestif vena, penurunan fungsi ginjal. 8. Kurang pengetahuan ibu tentang keadaan anaknya berhubungan dengan kurangnya inforrnasi. 9. Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan keluarga tentang diagnosis/prognosis penyakit anak. 3.3 Rencana Keperawatan 1. Penurunan cardiac output berhubungan dengan penurunan kontraktilitas jantung, perubahan tekanan jantung. Tujuan : Pasien dapat mentoleransi gejala-gejala yang ditimbulkan akibatpenurunan curah jantung, dan setelah dilakukan tindakan keperawatan terjadipeningkatan curah jantung sehingga keadaan normal. Intervensi: 1. Bina hubungan saling percaya (BHSP) dengan pasien dan keluarga pasien. Rasional : Menciptakan suasana yang kondusif dan bersahabat. 2. Berikan health education pada pasien dan keluarga pasien tentang cardiac output. Rasional : lebih meningkatkan pengetahuan dan informasi bagi pasien dan keluarga pasien serta lebih kooperatif dalam tindakan pelaksanaan yang dilakukan perawat. 3. Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam Rasional: permulaan terjadinya gangguan pada jantung akan ada perubahanpada tanda-tanda vital seperti pernafasan menjadi cepat, peningkatan suhu, nadimeningkat, peningkatan tekanan darah, semuanya dapat cepat dideteksi untukpenangan lebih lanjut. 4. Informasikan dan anjurkan tentang pentingnya istirahat yang adekuat. Rasional: istirahat yang adekuat dapat meminimalkan kerja dari jantung dandapat mempertahankan energi yang ada. 5. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai indikasi. Rasional:meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokord dan untukmelawan efek hipoksia/iskemia. 6. Observasi keadaan kulit terhadap pucat dan sianosis. Rasional: pucat menunjukan adanya penurunan perfusi sekunderterhadap ketidakadekuatan curah jantung, vasokonstriksi dan anemi. 7. Monitor tanda-tanda CHF seperti gelisah, takikardi, tachypnea, sesak, mudah lelah, periorbital edema, oliguria, dan hepatomegali. Rasional : untuk mengetahui sejauh mana tingkat kegawatan dari anak serta diperlukan dalam mendeteksi untuk penanganan lebih lanjut. 8. Observasi perubahan pada sensori, contoh letargi, bingung disorientasi cemas. Rasional: dapat menunjukan tidak adekuatnya perfusi serebral sekunder terhadappenurunan curah jantung. 9. Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian tindakan farmakologis berupa digitalis dan digoxin. Rasional: mempengaruhi reabsorbsi natrium dan air, dan digoksinmeningkatkan kekuatan kontraksi miokard dan memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkan konduksi dan memperlambat periode refraktori padahubungan AV untuk meningkatkan efisiensi curah jantung. 2. Tidak efektif pola nafas berhubungan dengan peningkatan resistensi vaskuler paru, kongesti pulmonal. Tujuan : Tidak terjadi ketidakefektitan pola nafas. Intervensi : 1. Berikan health education pada pasien dan keluarga pasien tentang cardiac output. Rasional : lebih meningkatkan pengetahuan dan informasi bagi pasien dan keluarga pasien serta lebih kooperatif dalam tindakan pelaksanaan yang dilakukan perawat. 2. Evaluasi frekuensi pernafasan dan kedalaman serta catat upaya pernafasan. Rasional : pengenalan dini dan pengobatan ventilasi abnormal dapat mencegah komplikasi. 3. Observasi penyimpangan dada, penurunan ekspansi paru atau ketidaksimetrisan gerakan dada. Rasional : udara atau cairan pada area pleura mencegah ekspansi lengkap (biasanya satu sisi) dan memerlukan pengkajian lanjut status ventilasi. 4. Observasi ulang laporan foto thorax dan pemeriksaan laboratorium GDA, Hb sesuai indikasi. Rasional: pantau keefektifan terapi pernafasan dan catat terjadinya komplikasi. 5. Minimalkan menangis atau aktifitas yang meningkat pada anak. Rasional: menangis akan menyebabkan pernafasan anak akan meningkatkan. 3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia miokard. Tujuan : Menyatakan nyeri hilang dan anak keliatan nyaman. Intervensi: 1. Berikan health education pada pasien dan keluarga pasien tentang nyeri dan penanganannya. Rasional : lebih meningkatkan pengetahuan dan informasi bagi pasien dan keluarga pasien serta lebih kooperatif dalam tindakan pelaksanaan yang dilakukan perawat. 2. Observasi adanya keluhan nyeri, pada anak bisa ditunjukan dengan rewel atau sering menangis. Rasional: Perbedaan gejala perlu untuk mengidentifikasi penyebab nyeri. 3. Observasi perilaku dan tanda-tanda vital anak tiap 4 jam. Rasional : Perilaku dan tanda vital membantu menentukan derajat atau adanya ketidaknyamanan pasien. 4. Evaluasi respon terhadap obat/terapi yang diberikan. Rasional: penggunaan terapi obat dan dosis, catat nyeri yang tidak hilang atau menurun dengan penggunaan nitrat. 5. Berikan lingkungan istirahat yang nyaman dan batasi aktivitas anak sesuai kebutuhan. Rasional: aktivitas berlebih dapat meningkatkan kebutuhan oksigen miokard. (contoh kerja tiba-tiba, stress, makan banyak, terpajan dingin) dapat mencetuskan nyeri dada. 6. Ajarkan teknik distraksi relaksasi pada anak dan ibu. Rasional : dengan adanya distraksi nyeri anak dapat dialihkan/pengalihan dan dapat menurunkan respon nyeri. 7. Anjurkan ibu untuk selalu memberikan ketenangan pada anak. Rasional: ketenangan anak akan mengurangi stress yang dapat memperberat nyeri yang dirasakan. 8. Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian analgesic. Rasional : analgesik bekerja dengan menghambat nosiseptor nyeri menempati reseptornya, sehingga nyeri tidak dirasakan lagi. 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelelahan pada saat makan dan meningkatnya kebutuhan kalori. Tujuan: Anak dapat makan dan menyusu dan tidak terjadi penurunan beratbadan selama terjadi perubahan status nutrisi. Intervensi: 1. Berikan health education pada pasien dan keluarga pasien tentang manfaat dari nutrisi sendiri. Rasional: lebih meningkatkan pengetahuan dan informasi bagi pasien dan keluarga pasien serta lebih kooperatif dalam tindakan pelaksanaan yang dilakukan perawat. 2. Anjurkan ibu untuk terus memberikan anak susu, walaupun sedikit tetapi sering. Rasional: air susu akan mempertahankan kebutuhan nutrisi anak. 3. Pada anak yang sudah tidak menyusui lagi maka berikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering dengan diet sesuai instruksi (TKTP). Rasional : meningkatan intake atau masukan dan mencegah kelemahan. 4. Jika anak menunjukkan kelemahan akibat ketidak adekuatannya nutrisi yang masuk maka pasang infuse. Rasional: infuse akan menambah kebutuhan nutrisi yang tidak dapat dipenuhimelalui oral. 5. Observasi selama pemberian makan atau menyusui. Rasional: selama makan atau menyusui mungkin dapat terjadi anak sesak atau tersedak. 6. Timbang berat badan setiap hari dengan timbangan yang sama dan waktu yang sama. Rasional : mengawasi penurunan berat badan atau efektivitas intervensi nutrisi. 7. Observasi dan catat masukan makanan anak/ intake dan output secara benar. Rasional : mengawasi masukkan kalori dan kualitas kekurangan konsumsi makanan. 8. Berikan dan bantu hygiene mulut yang baik sebelum dan sesudah makan, gunakan sikat gigi halus untuk penyikatan yang lembut, berikan pencuci mulut yang di encerkan bila mukosa oral luka. Rasional : meningkatkan nafsu makan dan pemasukan oral, menurunkan pertumbuhan bakteri, meminimalkan kemungkinan infeksi. 5. Peningkatan volume cairan tubuh berhubungan dengan kongestif vena, penurunan fungsi ginjal. Tujuan : Menunjukan keseimbangan masukan dan keluaran, berat badan stabil,tanda-tanda vital dalam rentang normal, tidak terjadinya edema. Intervensi: 1. Berikan health education pada pasien dan keluarga pasien tentang cairan. Rasional : lebih meningkatkan pengetahuan dan informasi bagi pasien dan keluarga pasien serta lebih kooperatif dalam tindakan pelaksanaan yang dilakukan perawat. 2. Pantau pemasukan dan pengeluaran/ intake dan output, catat keseimbangan cairan, timbangberat badan anak setiap hari. Rasional : penting pada pengkajian jantung dan fungsi ginjal dankeefektifan terapi diuretic, keseimbangan cairan berlanjut dan berat badanmeningkat menunjukkan makin buruknya gagal jantung. 3. Kaji adanya edema periorbital, edema tangan dan kaki, hepatomegali, rales,ronchi, penambahan berat badan. Rasional: menunjukan kelebihan cairan tubuh. 4. Berikan batasan diet natrium sesuai dengan indikasi. Rasional : menurunkan retensi natrium. 5. Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian diuretic ( furosemid ) sesuai indikasi. Rasional: menghambat reabsorsi natrium, yang meningkatkan eksresi cairan danmenurunkan kelebihan cairan total tubuh. 6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan, ketidakseimbangan antara pemakaian oksigen oleh tubuh dan suplai oksigen ke jaringan. Tujuan : Anak dapat melakukan aktivitas yang sesuai tanpa adanyakelemahan. Intervensi: 1. Berikan health education pada pasien dan keluarga pasien tentang aktifitas. Rasional : lebih meningkatkan pengetahuan dan informasi bagi pasien dan keluarga pasien serta lebih kooperatif dalam tindakan pelaksanaan yang dilakukan perawat. 2. Kaji perkembangan tanda-tanda peningkatan tanda-tanda vital, seperti adanyasesak. Rasional: menunjukan gangguan pada jantung yang kemudian akanmenggunakan energi lebih sebagai kompensasi sehingga akhirnya anak menjadikelelahan. 3. Bantu pasien dalam aktivitas yang tidak dapat dilakukannya. Rasional: teknik penghematan energi. 4. Support dalam pemberian nutrisianak. Rasional : nutrisi dapat membantu meningkatkan metabolisme juga akanmeningkatkan produksi energi. 5. Batasi aktifitas anak yang berlebihan. Rasional : meminimalkan kerja dari jantung dan dapat mempertahankan energi yang ada. 7. Kurang pengetahuan ibu/ keluarga tentang keadaan anaknya berhubungan dengan kurangnya inforrnasi. Tujuan : Ibu/ keluarga tidak mengalami kecemasan dan mengetahui proses penyakit danpenatalaksanaan keperawatan yang dilakukan. Intervensi: 1. Berikan pendidikan kesehatan (health education) kepada ibu dan keluarga mengenaipenyakit serta gejala dan penataksanaan yang akan dilakukan. Rasional: informasi akan meningkatkan pengetahuan ibu/ keluarga sehingga cemas yangdialami ibu/ keluarga melihat kondisi anaknya akan berkurang bahkan hilang. 3.4 Evaluasi Hasil yang diharapkan setelah dilakukannya asuhan keperawatan adalah : 1. Anak akan menunjukkan tanda-tanda membaiknya curah jantung/ cardiac output. 2. Anak akan menunjukkan tanda-tanda tidak adanya peningkatan resistensi pembuluh paru dan efektif pola nafasnya. 3. Anak akan merasa nyaman dan tidak mengalami/ merasa nyeri dada. 4. Anak akan mempertahankan tingkat aktivitas yang adekuat. 5. Anak akan tumbuh sesuai dengan kurva pertumbuhan berat dan tinggi badan. 6. Anak akan mempertahankan intake makanan dan minuman untuk mempertahankan berat badan dalam menopang pertumbuhan. 7. Orang tua akan mengekspresikan perasaannya akibat memiliki anak dengan kelainan jantung, mendiskusikan rencana pengobatan, dan memiliki keyakinan bahwa orang tua memiliki peranan penting dalam keberhasilan pengobatan

Asuahan keprawatan SGB SGB merupakan sindrom klinis yang ditunjukkan oleh onset akut dari gejala-gajala yang mengenai syaraf perifer dan cranial. Proses penyakit mencakup demielinasi dari degenerasi selaput meilin dari syaraf perifer dan cranial ( Sylvia A. proce dan Lorraine M. Wilson, 1995) Etiologinya tidak diketahui tetapi respon alergi atau respon autoimun sangat mungkin sekali. Beberapa peniliti berkenyakinan bahwa syndrome tersebut berasal dari virus. Akan tetapi tidak ada virus yang dapat diisoloasi sejauh ini. SGB paling banyak ditimbulkan oleh adanya infeksi (pernapasan dan gastrointestinal) 1 sampai 4 minggu sebelum terjadi serangan penurunan neurologis. Pada beberapa keadaan dapat terjadi setelah vaksinasi atau pembedahan. Hal ini juga dapat diakibatkan oleh infeksi virus primer, reaksi imun dan beberapa proses lain. Atau sebuah kombinasi proses. Salah satu hipotesis menyatakan bahwa infeksi virus menyebabkan reaksi autoimun yang menyerang saraf perifer . myelin merupakan substansi yang ada di sekitar atau menyelimuti akson- akson saraf dan berperan penting pada transmisi impuls saraf Patofisiologi Akson bermielin mengonduksi impuls saraf lebih cepat disbanding akson tidak berrmielin. Sepanjang perjalanan serabut bermirlin terjadi gangguan dalam selaput (nodus ranvier) tampak kontak langsung antara membrane sel akson dengan cairan ekstraseluler. Membrane sangat permiabel pada nodus tersebut, sehingga konduksi menjadi baik Gerakan ion masuk dan keluar akson dapat terjadi dengan cepat pada nodus ranvier sehingga impuls saraf sepanjang serabut bermielin dapat melompat dari nodus satu ke nodus yang lain( konduksi saltatori ) dengan cukup kuat kehilangan selaput meilin pada SGB membuat konduksi saltatori tidak mungkin terjadi dan trasmisi impuls saraf dibatalkan. Anamnase Pengkajian terhadap komplikasi SGB meliputi pemantauan terus- menerus terhadap ancaman gangguan gagal napas akut yang mengancam kehidupan. Komplikasi lain mencakup distritmia jantung, yang terlihat melalui pemantauan EKG dan mengobservasi klien terhadap tanda trombosit vena profunda dan emboli paru- paru. Yang sering mengancam klien imobilisasi dan paralisis Keluhan utama Sering menjadi alasan klien meminta pertolongan kesehatan berhubungan dengan kelemahan otot baik kelelmahan fisik secara umum maupun local seperti melemahnya otot – otot pernapasan Riwayat penyakit sekarang Factor riwayat penyakit sekarang sangat penting diketahui kerana untuk menunjang keluhan utama klien. Tanyakan dengan jelas tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan , sembuh atau bertambah buruk. Pada pengkajian klien SGB biasanya didapatkan keluhan yang berhubungan dengan proses dimielinisasi . keluhann tersebut diantaranya gejala- gejala neurologis diawali dengan parestesia ( kesemutan kebas ) dan kelemahan otot kaki, yang dapat berkembang ke ekstermitas atas, batang tubuh dan otot wajah. Kelemahan otot dapat diikuti dengan cepat adanya paralisis yang lengkap Keluhan yang paling sering ditemukan pada klien SGB dan merupakan komplikasi yang paling berat dari SGB adalah gagal napas. Melemahnya otot pernapasan membuat klien dengan gangguan ini beresiko lebih tinggi terhadap hipoventilasi dan infeksi pernapasan berulang. Disfagia juga dapat timbul mengarah pada aspirasi. Keluhan kelemahan ekstermitas atas dan bawah hampir saama dengan keluhan klien yang terdapat pada klien stroke. Keluhan lainnya adalah kelainan dari fungsi kardiovaskular yang memungkinkan terjadinya gangguan system saraf otonom pada klien SGB yang dapat mengakibatkan distritmia jantung atau perubahan drastic yang mengancam kehidupan dalam tanda- tanda vital Riwayat penyakit dahulu Pengkajian penyakit yang pernah dialami klien yang memungkinkan adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernahkah klien mengalami ISPA, infeksi gastrointestinal, dan tindakan bedah saraf Pengkajian pemakaian obat-obatan yagn sering digunakan klien seperti pemakaian obat kortikosteroid, pemakaian jenis-jenis antibiotic dan reaksinya ( untuk menilai resistensi pemakaian antibiotic ) dapat menmbah komprehensifnya pengkajian. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwaayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya Pengkajian psikososiopiritual Pengkajian psikologis kklien SGB meliputi beberapa penilaian yang memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif dan prilaku klien. Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakitn yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupum masyarakat.apakah ada dampak yang timbul pada klien yaitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan , cemas, ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah ( gangguan citra tubuh). Pengkajian mengenai mekanisme koping yang secara sadar biasanya digunakan klien selama masa stress, meliputi : kemampuan klien untuk mendiskusikan masalah kesehatan saat ini yang telah diketahui dan perubahan prilaku akibat stress Pemeriksaan fisik Pada klien SGB biasanya didapatkan suhu tubuh normal, penurunan denyut nadi terjadi berhubungan dengan tanda- tanda penurunan curah jantung. Peningkatan frekuensi napas berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme umum dan adanya infeksi pada system pernapasan serta akumulasi secret akibat insufisiensi pernapasan. Tekanan darah didapatkan ortostatik hipotensi atau tekanan darah meningkat ( hipertensi transien) berhubungan dengan penurunan reaksi saraf simpatis dan parasimpatis B1 ( breathing) Inspeksi didapat kan klien batuk , peningkatan profduksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas dan peningkatan frekuensi pernapasan karena infeksi saluran pernapasan dan yang peling sering di dapatkan pada klien SGB adalah penurunan frekuensi pernapasan karena melemahnya fungsi otot- otot pernapasan . palpasi biasanya taktil premitus seimbang kanan dan kiri.auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan SGB berhubungan dengan akumulasi sekret dari infeksi saluran napas B2 (blood) Pengkajian pada sistem kardiovaskular pada klien SGB menunjukkan bradikardia akibat penurunan perfusi jaringan. Tekanan darah di dapatkan ortostatik hipotensi atau TD meningkat ( hipertensi transien) akibat penurunan reaksi saraf simpatik dan parasimpatik B3 (brain) Pengkajian B3 (brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan dengan pengkajian pada sistem lainnya • Pengkajian tingkat kesadaran Pada klien SGB biasanya kesadaran klien komposmentis. Apabila klien mengalami penurunan tingkat kesadaran maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk monitoring pemberian asuhan • Pengkajian fungsi serebral Status mental : observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah dan aktivitas motorik klien. Pada klien SGB tahap lanjut disertai penurunan tingkat kesadaran biasanya status mental klien mengalami perubahan • Pengkajian saraf kranial. Pengkajian saraf kranial meliputi saraf kranial I-XII • Saraf I. Biasanya pada klien SGB tidak ada klien dan fungsi penciuman • Saraf II. Tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal • Saraf III, IV dan VI. Penurunan kemampuan membuka dan menutup kelopak mata, paralisis okular • Saraf V. Pada klien SGB didapatkan paralisis pada otot wajah sehingga mengganggu proses mengunyah • Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris karena adanya paralisis unilateral • Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi • Saraf IX dan X. Paralisis otot orofaring, kesulitan berbicara, mengunyah dan menelan. Kemampuan menelan kurang baik sehingga mengganggu pemenuhan nutrisi via oral • Saraf XI. Tidak ada atropi otot sternokleidomastoideus dan trapezius kemampuan mobilisasi leher baik • Saraf XII . lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan normal Pengkajian system motorik Kekuatan otot menurun, control keseimbangan dan koordinasi pada SGB tahap lanjut mengalami perubahan. Klien mengalami kelemahan motorik secara umum sehingga mengganggu mobilitas fisik Pengkajian reflex. Pemeriksaan reflex propunda , pengetukan pada tendon, ligamentum atau periosteum derajat reflek pada respon normal • Gerakan involunter Tidak ditemukan adanya tremor kejang, tic dan distonia Pengkajian system sensorik Parestesia (kesemutan kebas) dan kelemahan otot kaki, yang dapat berkembang ke ekstermitas atas, batang tubuh dan otot wajah. Klien mengalami penurunan kemampuan penilaian sensorik raba, nyeri dan suhu B4 ( bladder) Pemeriksaan pada system perkemihan biasanya didapatkan berkurangnya volume pengeluaran urine , hal ini berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal B5 (bowel) Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan asam lambung. Pemenuhan nutrisi pada klien meningitis menurun karena anoreksia dan kelemahan otot- otot pengunyah serta gangguan proses menelan menyebabkan pemenuhan via oral menjadi berkurang lain B6 (bone) Penurunan kekuatan otot dan penururnan tingkat kesadaran menurunkan mobilitas klien secara umum . dalam pemenuhan kebutuhan sehari- hari klien lebih banyak dibantu oleh orang

ASKEP PERKEMBANAN PUBERTAS

ASKEP PERKEMBANAN PUBERTAS 1) Definisi • Menurut Prawirohardjo (1999: 127) pubertas merupakan masa peralihan antara masa kanak-kanak dan masa dewasa. • Menurut Soetjiningsih (2004: 134) pubertas adalah suatu periode perubahan dari tidak matang menjadi matang. • Menurut Monks (2002: 263) pubertas adalah berasal dari kata puber yaitu pubescere yang artinya mendapat pubes atau rambut kemaluan, yaitu suatu tanda kelamin sekunder yang menunjukkan perkembangan seksual. • Menurut Root dalam Hurlock (2004) Pubertas merupakan suatu tahap dalam perkembangan dimana terjadi kematangan alat–alat seksual dan tercapai kemampuan reproduksi. 2) Etiologi Stress dan depresi keturunan Nutrisi yang kurang, penurunan berat badan berlebihan, olahraga berlebihan, obesitas Gangguan hipotalamus dan hipofisis Gangguan indung telur Obat-obatan Penyakit kronik dan Sindrom Asherman C. PATOFISIOLOGI Hipogonadotropik hipogonadisme menyebabkan lambatnya pelepasan GnRH yang disebabkan oleh komponen multifaktor dari menurunnya lemak tubuh dan peningkatan β endhorphins. Penyakit kronis dapat mempengaruhi perkembangan pubertas dengan cara mengganggu metabolisme lewat malabsorbsi dan nutrisi buruk ( Crohn disease, diabetes mellitus, hipotiroid, hipertiroid, fibosis kistik, anorexia nervosa, olahraga yang berlebihan). sindroma ovarium gonadotropin-resistant, yang mana ditandai dengan FSH-resistant ovarium, dapat terjadi akibat dari kemoterapi alkylating dosis tinggi dan terapi radiasi pada pelvis. Peningkatan ESR dan anti-ovarian antibodi dapat mengakibatkan oophoritis autoimun, tapi tes yang lain jarang diperlukan. Oophoritis autoimun adalah diagnosis yang tidak bisa diperbaiki, seperti juga semua bentuk hipergonadotropik hipogonadisme yang lain. D.TANDA DAN GEJALA menstruasi pada usia 16 tahun, tanpa perkembangan seksual sekunder (perkembangan payudara, perkembangan rambut pubis), atau kondisi dimana wanita tersebut tidak mendapatkan menstruasi padahal sebelumnya sudah pernah mendapatkan menstruasi. Gejala lainnya tergantung dari apa yang menyebabkan terjadinya amenorea. E. MANISFESTASI Pencapaian kematangan seksual pada gadis remaja ditandai oleh kehadiran menstruasi dan pada pria ditandai oleh produksi semen. Hormon-hormon utama yang mengatur perubahan ini adalah androgen pada pria dan estrogen pada wanita, zat-zat yang juga dihubungkan dengan penampilan ciri-ciri seksual sekunder: rambut wajah, tubuh, dan kelamin dan suara yang mendalam pada pria; rambut tubuh dan kelamin, pembesaran payudara, dan pinggul lebih lebar pada wanita. Perubahan fisik dapat berhubungan dengan penyesuaian psikologis; beberapa studi menganjurkan bahwa individu yang menjadi dewasa di usia dini lebih baik dalam menyesuaikan diri daripada rekan-rekan mereka yang menjadi dewasa lebih lambat (Kesrepro, 2007). F.PENATALAKSANAAN Pengobatan yang digunakan tergantung penyebabnya dan yang sering digunakan adalah seks steroid dosis rendah ditingkatkan secara bertahap dimana pada laki-laki digunakan testosteron enante intramuskular dan pada perempuan digunakan estrogen dan medrokiprogesteron. Dengan menggunakan seks steroid dosis rendah yang ditingkatkan secara bertahap akan terangsang secara alamiah dengan efek samping yang minimal pada pertumbuhan. G. PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan fisik, yang pertama kali diperiksa adalah tanda vital, termasuk tinggi badan, berat badan dan perkembangan seksual. Pemeriksaan fisik yang lain adalah sebagai berikut : • Keadaan umum : o Anoreksia-cacheksia, bradikardi, hipotensi, dan hipotermi. o Tumor hipofise-perubahan pada funduskopi, gangguan lapang pandang, dan tanda-tanda saraf kranial. o Sindroma polikistik ovarium-jerawat, akantosis, dan obesitas. o Inflammatory bowel disease-Fisura, skin tags, adanya darah pada pemeriksaan rektal. o Gonadal dysgenesis ( sindroma Turner )- webbed neck, lambatnya perkembangan payudara. • Keadaan payudara o Galactorrhea-palpasi payudara. o Terlambatnya pubertas- diikuti oleh rambut kemaluan yang jarang. o Gonadal dysgenesis (sindroma Turner )- tidak berkembangnya payudara dengan normalnya pertumbuhan rambut kemaluan. • Keadaan rambut kemaluan dan genitalia eksternal o Hiperandrogenisme- distribusi rambut kemaluan dan adanya rambut di wajah. o Sindroma insensitifitas androgen- Tidak ada atau jarangnya rambut ketiak dan kemaluan dengan perkembangan payudara. o Terlambatnya pubertas- tidak disertai dengan perkembangan payudara. o Tumor adrenal atau ovarium- clitoromegali, virilisasi. o Massa pelvis- kehamilan, massa ovarium, dan genital anomali. • Keadaan vagina o Imperforasi himen- menggembung atau edema pada vagina eksternal. o Agenesis ( Sindroma Rokitansky-Hauser )- menyempitnya vagina tanpa uterus dan rambut kemaluan normal. o Sindroma insensitifitas androgen- menyempitnya vagina tanpa uterus dan tidak adanya rambut kemaluan. • Uterus : Bila uterus membesar, kehamilan bisa diperhitungkan. • Cervix : Periksa lubang vagina, estrogen bereaksi dengan mukosa vagina dan sekresi mukus. Adanya mukus adalah tanda bahwa estradiol sedang diproduksi oleh ovarium. Kekurangan mukus dan keringnya vagina adalah tanda bahwa tidak adanya estradiol yang sedang diproduksi. H. PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pertimbangkan untuk melakukan tes laboratorium : CBC, erithrocyte sedimentation rate ( ESR ), thyroid- stimulating hormone ( TSH ), boneage, FSH dan LH, fungsi hati, BUN, kreatinin, urinalisis ( UA ), urin HCG, karyotyping, dehydroepiandrosterone sulfat ( DHEAS ), androstenedione, testosterone, adrenal suppresion test untuk 17- hydroxyprogesterone, pelvic ultrasound, MRI, dan kemungkinan radiograf untuk melihat sella turcica. Yang terakhir ini dapat mendeteksi lesi hipofise di dasar kelenjar hipofise dan dapat mengganggu sella itu sendiri. Banyak ahli yang lebih memilih MRI daripada radiograf untuk melihat sella apabila mencari CNS penyebab amenore. I. ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN - Identitas klien - Riwayat penyakit sekarang - Riwayat penyakit dahulu - Riwat penyakit keluarga - Riwayat psikososial DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kecemasan berhubunngan dengan kurang pengetahuan 2. ketidakseimbangan nutrisi B/D kurangnya naf su makan INTERVENSI KEPERAWATAN DX 1. Kecemasan berhubunngan dengan kurang pengetahuan Tujuan : cemas dapat diatasi Kreterial hasil:  Klien mampu mengungkapkan gejala cemas  Poster tubuh,ekspresi wajah,dan tingkat aktivitas menunjukan berkurangnya kecemasan. Tindakan  Gunakan pendekatan yang menenangkan R:memberikan solusi  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien R: memberikan dorongan / motifasi  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur.R: memberikan pengarahan pada pasien.  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut.R: memonitor pasien  Berikan obat untuk mengurangi kecemasan R: mengurangi kecemasan DX.2. ketidakseimbangan nutrisi B/D kurangnya nafsu makan Tujuan : nutrisi dapat terpenuhi Kreteria hasil  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidakterjadi penurunan berat badan Tindakan  Kaji adanya alergi makan  Kolabirasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori  Berikan makanan yang terpilih  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitmin c  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori DAFTAR PUSTAKA • Devi, N. 2009. Gambaran Tingkat Pengetahuan Tentang Pubertas Pada Siswi Kelas VII Di SMP N 2 Sidoharjo Sragen. Karya Tulis Ilmiah. Surakarta: AKBIDMUS • Hurlock. 2004. Psikologi Perkembangan Suatu Pendekatan Sepanjang Rentang Kehidupan Edisi Kelima. Yogyakarta : Erlangga. • Nurfajriyah. 2009. Psikologi Remaja. ririrenata.multiply.com/ journal/item/2/psikologi_remaja, 27 April 2009 jam 13.25 WIB. • Soetjiningsih. 2004. Tumbuh Kembang Remaja dan Permasalahannya. Jakarta : CV. Sagung Seto

ASKEP Dengue Haemorhagic Fever (DHF)

Dengue Haemorhagic Fever A. Pengertian Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypty (Christantie Efendy,1995 ). Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang terdapat pada anak dan orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan nyeri sendi yang disertai ruam atau tanpa ruam. DHF sejenis virus yang tergolong arbo virus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypty (betina) (Seoparman, 1990). DHF adalah demam khusus yang dibawa oleh aedes aegypty dan beberapa nyamuk lain yang menyebabkan terjadinya demam. Biasanya dengan cepat menyebar secara efidemik. (Sir, Patrick manson, 2001). B. Etiologi 1. Virus dengue sejenis arbovirus. 2. Virus dengue tergolong dalam family Flavividae dan dikenal ada 4 serotif, Dengue 1 dan 2 ditemukan di Irian ketika berlangsungnya perang dunia ke II, sedangkan dengue 3 dan 4 ditemukan pada saat wabah di Filipina tahun 1953-1954. Virus dengue berbentuk batang, bersifat termoragil, sensitif terhadap in aktivitas oleh diatiter dan natrium diaksikolat, stabil pada suhu 70 oC. Keempat serotif tersebut telah di temukan pula di Indonesia dengan serotif ke 3 merupakan serotif yang paling banyak. C. Patofisiologi Virus akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypty dan kemudian akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virus-antibody. Dalam sirkulasi akan mengaktivasi system komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5 akan dilepas C3a dan C5a,dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamine dan merupakan mediator kuat sebagai factor meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangkan plasma melalui endotel dinding itu. Terjadinya trobositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protombin dan fibrinogen) merupakan factor penyebab terjadinya perdarahan hebat , terutama perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF. Yang menentukan beratnya penyakit adalah meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia dan diathesis hemorrhagic, renjatan terjadi secara akut. Nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan hilangnya plasma melalui endotel dinding pembuluh darah. Dan dengan hilangnya plasma klien mengalami hipovolemik. Apabila tidak diatasi bisa terjadi anoxia jaringan, acidosis metabolic dan kematian. D. Tanda dan gejala 1. Demam tinggi selama 5 – 7 hari. 2. Mual, muntah, tidak ada nafsu makan, diare, konstipasi. 3. Perdarahan terutama perdarahan bawah kulit, ptechie, echymosis, hematoma. 4. Epistaksis, hematemisis, melena, hematuri. 5. Nyeri otot, tulang sendi, abdoment, dan ulu hati. 6. Sakit kepala. 7. Pembengkakan sekitar mata. 8. Pembesaran hati, limpa, dan kelenjar getah bening. 9. Tanda-tanda renjatan (sianosis, kulit lembab dan dingin, tekanan darah menurun, gelisah, capillary refill lebih dari dua detik, nadi cepat dan lemah). E. Pemeriksaan penunjang • Darah 1. Trombosit menurun. 2. HB meningkat lebih 20 % 3. HT meningkat lebih 20 % 4. Leukosit menurun pada hari ke 2 dan ke 3 5. Protein darah rendah 6. Ureum PH bisa meningkat 7. NA dan CL rendah • Serology : HI (hemaglutination inhibition test). 1. Rontgen thorax : Efusi pleura. 2. Uji test tourniket (+) F. Penatalaksanaan • Tirah baring • Pemberian makanan lunak • Pemberian cairan melalui infus • Pemberian obat-obatan : antibiotic, antipiretik • Anti konvulsi jika terjadi kejang • Monitor tanda-tanda vital (Tekanan Darah, Suhu, Nadi, RR). • Monitor adanya tanda-tanda renjatan • Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut • Periksa HB,HT, dan Trombosit setiap hari. G. Tumbuh kembang pada anak usia 6-12 tahun Pertumbuhan merupakan proses bertambahnya ukuran berbagai organ fisik berkaitan dengan masalah perubahan dalam jumlah, besar, ukuran atau dimensi tingkat sel. Pertambahan berat badan 2 – 4 Kg / tahun dan pada anak wanita sudah mulai mengembangkan cirri sex sekundernya. Perkembangan menitikberatkan pada aspek diferensiasi bentuk dan fungsi termasuk perubahan sosial dan emosi. 1. Motorik kasar o Loncat tali o Memukul o Badminton o Motorik kasar di bawah kendali kognitif dan berdasarkan secara bertahap meningkatkan irama dan kehalusan. 2. Motorik halus o Menunjukan keseimbangan dan koordinasi mata dan tangan o Dapat meningkatkan kemampuan menjahit, membuat model dan bermain alat musik. 3. Kognitif o Dapat berfokus pada lebih dan satu aspek dan situasi o Dapat mempertimbangkan sejumlah alternatif dalam pemecahan masalah o Dapat membelikan cara kerja dan melacak urutan kejadian kembali sejak awal o Dapat memahami konsep dahulu, sekarang dan yang akan datang. 4. Bahasa o Mengerti kebanyakan kata-kata abstrak o Memakai semua bagian pembicaraan termasuk kata sifat, kata keterangan, kata penghubung dan kata depan o Menggunakan bahasa sebagai alat pertukaran verbal o Dapat memakai kalimat majemuk dan gabungan. Sumber : http://kumpulan-asuhan-keperawatan.blogspot.com/2009/02/asuhan-keperawatan-pada-anak-dengan.html Download Askep DHF Gratis : • Di Sini dan • Di Sini ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DHF 1. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal yang dilakukan perawat untuk mendapatkan data yang dibutuhkan sebelum melakukan Asuhan Keperawatan . pengkajian pada pasien dengan “DHF” dapat dilakukan dengan teknik wawancara, pengukuran, dan pemeriksaan fisik. Adapun tahapan-tahapannya meliputi : o Mengidentifikasi sumber-sumber yang potensial dan tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. o Kaji riwayat keperawatan. o Kaji adanya peningkatan suhu tubuh ,tanda-tanda perdarahan, mual, muntah, tidak nafsu makan, nyeri ulu hati, nyeri otot dan sendi, tanda-tanda syok (denyut nadi cepat dan lemah, hipotensi, kulit dingin dan lembab terutama pada ekstrimitas, sianosis, gelisah, penurunan kesadaran). 2. Diagnosa keperawatan yang Muncul 1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, tidak ada nafsu makan. Intervensi Diagnosa 1. : Gangguan volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler, perdarahan , muntah dan demam. Tujuan : Gangguan volume cairan tubuh dapat teratasi Kriteria hasil : o Volume cairan tubuh kembali normal Intervensi : o Kaji KU dan kondisi pasien o Observasi tanda-tanda vital ( S,N,RR ) o Observasi tanda-tanda dehidrasi o Observasi tetesan infus dan lokasi penusukan jarum infus o Balance cairan (input dan out put cairan) o Beri pasien dan anjurkan keluarga pasien untuk memberi minum banyak o Anjurkan keluarga pasien untuk mengganti pakaian pasien yang basah oleh keringat. Diagnosa 2. : Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue. Tujuan : Hipertermi dapat teratasi Kriteria hasil : o Suhu tubuh kembali normal Intervensi : o Observasi tanda-tanda vital terutama suhu tubuh o Berikan kompres dingin (air biasa) pada daerah dahi dan ketiak o Ganti pakaian yang telah basah oleh keringat o Anjurkan keluarga untuk memakaikan pakaian yang dapat menyerap keringat seperti terbuat dari katun. o Anjurkan keluarga untuk memberikan minum banyak kurang lebih 1500 – 2000 cc per hari o kolaborasi dengan dokter dalam pemberian Therapi, obat penurun panas. Diagnosa 3. : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, tidak ada nafsu makan. Tujuan : Gangguan pemenuhan nutrisi teratasi Kriteria hasil : o Intake nutrisi klien meningkat Intervensi : o Kaji intake nutrisi klien dan perubahan yang terjadi o Timbang berat badan klien tiap hari o Berikan klien makan dalam keadaan hangat dan dengan porsi sedikit tapi sering o Beri minum air hangat bila klien mengeluh mual o Lakukan pemeriksaan fisik Abdomen (auskultasi, perkusi, dan palpasi). o Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian Therapi anti emetik. o Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet.